Rezygnacja z ubezpieczenia grupowego

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 042 63 44 700, fax 042 63 65 003
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 28 068 900 PLN
Oświadczenie o rezygnacji z ochrony
ubezpieczeniowej
Grupowego Ubezpieczenia do Kart
Kredytowych „Mała Firma”
Rezygnacja
Dane osoby rezygnującej:
Imię, nazwisko, nazwa
PESEL
Nr rachunku Kart
Ja niżej podpisany objęty ochrona ubezpieczeniową w ramach polisy nr RB000007 zawartej na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego
Ubezpieczenia do Kart Kredytowych „Mała Firma” zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Nr 103/2007
z dnia 28 sierpnia 2007 r. zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą
w Warszawie, przy ul. Pięknej 20.
Oświadczam, iż rezygnuje z dalszej ochrony ubezpieczeniowej w ramach ww. polisy.
Zostałem poinformowany, iż wystąpienie z umowy ubezpieczenia nastąpi z końcem okresu rozliczenia, za który opłacono ostatnią należną składkę,
jednak nie wcześniej niż po dniu dostarczenia niniejszego oświadczenia do UNIQA TU na Zycie S.A. Ponadto, zostałem poinformowany, iż składka
z tytułu udzielanej ochrony ubezpieczeniowej za okres, w którym UNIQA TU na Życie S.A. ponosiła odpowiedzialność nie podlega zwrotowi.
czytelny podpis Ubezpieczonego
pieczęć i podpisy Reprezentantów “Małej Firmy”
RB7-ODS_v.4-07.05.2008
miejscowość, data
1