Upoważnienie do wydania wyniku badania MRI

Upoważnienie do wydania wyniku badania MRI
……………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko pacjenta,
....…………………………….
PESEL pacjenta
…………………………………………………………………….…………………
Rodzaj badania
…………………………
numer badania
……………………………………………………………………………………………………………………….
osoba upoważniona do odbioru wyniku badania lub adres e-mail
Oświadczam, że upoważniam Pracownię MRI do wydania mojego badania wraz z opisem w/w
osobie lub przesłania drogą elektroniczną na w/w adres e-mail.
Data i podpis pacjenta :
………………………………………………………………………………………………………..