wniosek

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
data wpływu wniosku ……………………………………….
Nr sprawy…………………………………………………….
W N I O S E K
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
I. WNIOSKODAWCA (proszę wypełniać czytelnie))
……………………………………………………………………………………………..syn/córka………………………….
Imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
Dokument stwierdzający tożsamość: Seria……… Nr…………………….. ważny do………………………………..
(dowód osobisty)
Wydany przez…………………………………………………………………...................PESEL……………………..................................
miejscowość
....…………….................................................................ulica………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
nr domu...………....…….....nr lokalu………… Tel. Kontaktowy……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
(adres stałego zameldowania jeżeli jest inny niż powyżej))
II. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ:
-
wydany na stałe
-
na czas określony do....................................................................
Stopień niepełnosprawności
1 znaczny /inwalidzi I grupy/ /osoby całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji/
2. umiarkowany inwalidzi II grupy/ /osoby całkowicie niezdolne do pracy/
3. lekki / inwalidzi III grupy/ /osoby częściowo niezdolne do pracy/
4. osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie
orzeczenia wydanego przed 01.01.1998 r.
5. osoby w wieku do 16 lat z orzeczeniem o niepełnosprawności
III. SYTUACJA ZAWODOWA
1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą*
2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy*
4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
IV. INFORMACJA WNIOSKODAWCY O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚNIEJ ZE ŚRODKÓW
PFRON Z OKREŚLENIEM / ostatnie trzy lata/:
L.P.
DATA
NR UMOWY
ZAWARCIA
CEL DOFINANSOWANIA
KWOTA
UMOWY
STAN
ROZLICZENIA
1.
2.
3.
4.
LUB PROSZĘ WPISAĆ: ,,NIE UZYSKAŁEM ŻADNEGO DOFINANSOWANIA”
.....................................................................................................................................................................................
V. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233§ 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –
Kodeks Karny za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy ja niżej podpisany oświadczam, że
przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił: .........................
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi……………………..
Uwaga: przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach
rodzinnych, to dochód pomniejszony o:
- podatek dochodowy od osób fizycznych,
- składkę ubezpieczenia społecznego,
- składkę ubezpieczenia zdrowotnego,
- kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie
domowym na rzecz innych osób,
podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
VI. CEL DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO:
a) Tłumacza języka migowego
b) Tłumacza – przewodnika
c) Opis celu dofinansowania, zakres usługi, zadania, uzasadnienie potrzeby
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
VII. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA, TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY
CZAS ORAZ KOSZT JEGO REALIZACJI
Miejsce realizacji
Termin rozpoczęcia
i przewidywany czas
realizacji
Liczba
godzin
Przewidywany
koszt (brutto)
Kwota
wnioskowana
ze
środków PFRON
VIII. NAZWA BANKU ORAZ NUMER RACHUNKU BANKOWEGO /wnioskodawcy, tłumacza /
- właściwe podkreślić
…………………………………………………………………………………………………….................................…….
………………………………...………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* zaległości wobec Funduszu
Oświadczam, że byłem/ nie byłem* / właściwe podkreślić / w ciągu trzech lat przed złożeniem
wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów
związanych z udzieleniem dofinansowania ze środków PFRON
.
…………………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/
opiekuna prawnego*/Pełnomocnika*)
Uwaga
1. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed
przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie.
2. Wysokość dofinansowania nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za
godzinę jej świadczenia.
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub
Pełnomocnik
....................................................................................... syn/córka* ....................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria............nr ....................wydany w dniu .....................przez..............................................................
dowód osobisty
nr PESEL ............................. ………………..miejscowość.....................................................................
ulica.......................................................nr domu...................................nr lokalu....................................
nr tel.(z nr kier.)............................................................
ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*.............................................................................................
*postanowieniem Sądu Rejonowego ................................ z dn. ...........................sygn. Akt......................
*na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.....................................................................
z dnia................................ repet. Nr .....................................................................................................
*- niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
1. Dowód osobisty do wglądu
2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej Wnioskodawcy (oryginał do
wglądu).
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę słuchu wystawione przez lekarza specjalistę
4. Oferta cenowa usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
5. Zaświadczenie ze szkoły o kontynuacji nauki – o ile dotyczy
6. Kopia dokumentu potwierdzającego pełnomocnictwo- o ile dotyczy