formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy
Oddział Warszawski Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej Ul. Studzienna 2 15-771 Białystok Tel./fax. 85 652 61 07 e-mail: [email protected] www.polskiestowarzyszenie.pl Ul. Muranowska 1 00- 209Warszawa Tel. 22 877-36-90 e-mail: [email protected] www.stomoz.pl ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KONFERENCJI Dane uczestnika konferencji: Imię i nazwisko: Instytucja: Stanowisko: Dane do f-ry: Kod pocztowy: Miasto: Adres: Telefon kontaktowy: E-mail: Potwierdzenie rezerwacji noclegu: Pokój dwuosobowy Pokój jednoosobowy (za dopłatą 100zł) Potwierdzenie rezerwacji miejsca w autokarze: Warszawa- Białowieża- Warszawa (dojazd w obie strony) Warszawa- Białowieża (powrót na własną rękę) Białowieża- Warszawa (dojazd na własną rękę) …………………………………….. Podpis Uczestnicy pokrywają koszt noclegu w kwocie: 380,00 zł brutto płatne do 6.11.2015r. na rachunek: Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe, ul. Studzienna 2, 15-771 Białystok nr rachunku: CreditAgricole07 1940 1076 3076 1915 0000 0000 Dowód wpłaty prosimy przesłać na adres email: [email protected], lub faksem nr tel.. 22 868 56 24