ROZLICZENIE MATERIAŁÓW PĘDNYCH Data Gdzie Ilość Podpis

ROZLICZENIE MATERIAŁÓW PĘDNYCH
Data
Ilość
Gdzie
paliwo
olej
Podpis
................................................
/nazwa jednostki/
KSIĄŻKA KONTROLI PRACY
pojazdu samochodowego
na miesiąc wrzesień 2015 roku
OGÓŁEM:
Lp.
1.
Rodzaj pojazdu – marka i typ – ...................................................
2.
Numer rejestracyjny – ................................
l. paliwa l. oleju
1
Pozostało z ubiegłego miesiąca Pb
3.
Rodzaj paliwa – ..................................
2
Pobrano w ciągu miesiąca bieżącego Pb
4.
Norma eksploatacyjna zużycia paliwa na 100 km: ........................
3
Zużyto w ciągu miesiąca razem Pb
4
Przysługuje wg norm Pb
5.
Norma eksploatacyjna zużycia paliwa w miesiącu – .....................
5
Różnica – oszczędność Pb
6.
Miesięczny przebieg: ................................. km.
6
Różnica – przepał Pb
7
Pozostało na następny miesiąc Pb
8
Pozostało z ubiegłego miesiąca LPG
7.
W miesiącu należy wykonać obsługę techniczną: ----------------------
9
Pobrano w ciągu miesiąca bieżącego LPG
8.
Pojazd
10
Zużyto w ciągu miesiąca razem LPG
11
Przysługuje wg norm LPG
12
Różnica – oszczędność LPG
13
Różnica – przepał LPG
14
Pozostało na następny miesiąc LPG
Od stanu licznika 282338 do stanu licznika .................................
powierzono
do
stałego
prowadzenia
– ......................................
Obliczył:
Zatwierdził:
......................................
......................................
Podpis osoby wystawiającej książkę: ........................................................
Data
Trasa jazdy
Nazwisko
kierowcy
Nazwisko
korzystającego
ze sprzętu
Godzina
wyjazdu
Godzina
powrotu
Stan licznika
przed
wyjazdem
Stan licznika
po powrocie
Przebieg
Podpis osoby
korzystającej ze
sprzętu
transportowego