Potwierdzam tożsamość osoby składającej wniosek

Ruda Śląska, dnia………………………………
……………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………
adres
41-7……………… Ruda Śląska………………………………………………
PESEL: ………………………………………………………………………………
Rodzaj i nr dokumentu tożsamości: …………………………………
WNIOSEK O ZMIANĘ NUMERU KONTA BANKOWEGO DOTYCZĄCEGO
ŚWIADCZEŃ WYPŁACANYCH PRZEZ TUTEJSZY OŚRODEK
Proszę o zmianę nr konta bankowe od miesiąca ……………………… 20……… roku i przekazywanie świadczeń
rodzinnych/alimentacyjnych na podane poniżej konto:
Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego:
……………………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Potwierdzam tożsamość osoby składającej wniosek
………………………………………………………………………
Podpis i pieczątka osoby potwierdzającej tożsamość
Ruda Śląska, dnia………………………………
……………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………
adres
41-7……………… Ruda Śląska…………………………………………………………
PESEL: …………………………………………………………………………………………
Rodzaj nr dokumentu tożsamości: ……………………………………………
WNIOSEK O ZMIANĘ NUMERU KONTA BANKOWEGO DOTYCZĄCEGO
ŚWIADCZEŃ WYPŁACANYCH PRZEZ TUTEJSZY OŚRODEK
Proszę o zmianę nr konta bankowe od miesiąca ……………………… 20……… roku i przekazywanie świadczeń
rodzinnych/alimentacyjnych na podane poniżej konto:
Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego:
………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Potwierdzam tożsamość osoby składającej wniosek
………………………………………………………………………
Podpis i pieczątka osoby potwierdzającej tożsamość