Oświadczenie - o pozostawaniu w zwiąku z

Oświadczenie o pozostawaniu w związku małŜeńskim oraz nie orzeczonej separacji sądowej
.……………………………………………………..
(nr Polisy)
OŚWIADCZENIE
Ja niŜej podpisany/a
…………………………………………………………………………………..
PESEL
…………………………………………………………………………………..
zamieszkała/y
…………………………………………………………………………………..
legitymująca/y się dokumentem toŜsamości1 nr
…………………………………………………
oświadczam, Ŝe pozostaję w aktualnym związku małŜeńskim, w stosunku do którego nie
została orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, z Panem/Panią
……………………………….........……………… z domu ……………….......………...................
córką/synem2 zmarłej/ego,
zamieszkałą/ym:
.....................................................................................................................................................
legitymującą/ym się dowodem osobistym numer.........................................................................
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe podanie przeze mnie nieprawdziwych informacji
w celu osiągnięcia korzyści majątkowych moŜe narazić mnie na odpowiedzialność karną.
Oświadczam równieŜ, iŜ w przypadku stwierdzenia, Ŝe stan faktyczny jest inny od podanego
przeze mnie, zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego świadczenia niezwłocznie po wezwaniu
przez TU INTER-śYCIE Polska S.A.
…………………………………………………..
data
……………………………………………………..
czytelny podpis składającego oświadczenie
…………………………………………………..
data
……………………………………………………..
czytelny podpis współmałŜonka
1
Dowód osobisty (emisji po 01.01.2001r.), tymczasowy dowód osobisty, paszport, karta pobytu, prawo
jazdy (emisji po 01.07.1999 r.)
2
Niepotrzebne skreślić