KARTA ZAPISU DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO

załącznik nr 2
KARTA ZAPISU DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO
DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W CIESZYNIE
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Szkoła Obwodowa – Szkoła Podstawowa nr 1 w Cieszynie
DANE OSOBOWE DZIECKA
NAZWISKO
IMIĘ
DZIECKA
DRUGIE IMIĘ
DATA
URODZENIA
ADRES
ZAMELDOWANIA
DZIECKA
ADRES
ZAMIESZKANIA
DZIECKA
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟
PESEL
DZIECKA
DZIEŃ – MIESIĄC - ROK
ULICA
ULICA
MIEJSCE
URODZENIA
NR DOMU/LOKALU
KOD
NR DOMU/LOKALU
KOD
MIEJSCOWOŚĆ
MIEJSCOWOŚĆ
DANE OPIEKUNÓW
DANE MATKI (PRAWNEJ OPIEKUNKI DZIECKA – pola obowiązkowe)
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES
ZAMIESZKANIA
ULICA
NR DOMU/LOKALU
KOD
ADRES E-MAIL
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
DANE OJCA (PRAWNEGO OPIEKUNKA DZIECKA – pola obowiązkowe)
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES
ZAMIESZKANIA
ADRES E-MAIL
ULICA
NR DOMU/LOKALU
KOD
TELEFON
MIEJSCOWOŚĆ
DEKLARUJĘ, ŻE MOJE DZIECKO BĘDZIE UCZĘSZCZAĆ NA ZAJĘCIA Z :
1. RELIGII KATOLICKIEJ
2. RELIGII EWANGELICKIEJ
3. ETYKA
4. INNEGO WYZNANIA
...................................................................................
(proszę podać jakiego)
PROSZĘ WSTAWIĆ „X” WE WŁAŚCIWYM MIEJSCU
CZY DZIECKO POSIADA ORZECZENIE/ OPINIĘ/ DIAGNOZĘ PORADNI- PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNEJ
PROSZĘ WSTAWIĆ „X” WE WŁAŚCIWYM MIEJSCU
TAK 
NIE 
DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA
TAK

NIE 
PROSZĘ WSTAWIĆ „X” WE WŁAŚCIWYM MIEJSCU
Nazwa i dane teleadresowe przedszkola……………………………………………………………………………………………………………………
Okres nieobecności w przedszkolu……………………………………………………………………………………………………………………………
W PRZYPADKU NIE UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ OPINIĘ Z PORADNI
PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
DOWOŻENIE
UWAGA! RODZIC MOŻE UBIEGAĆ SIĘ O DOFINANSOWANIE W PRZYPADKU GDY DROGA DZIECKA Z MIEJSCA
ZAMIESZKANIA DO SZKOŁY, W OBWODZIE KTÓREJ MIESZKA, PRZEKRACZA 3 KM
Oświadczam, że będę/ nie będę‫ ٭‬korzystać z pomocy w formie dofinansowania do przejazdów
dziecka do szkoły.
‫ ٭‬niepotrzebne skreślić
..................................................
PODPIS RODZICA / OPIEKUNA
OŚWIADCZENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez Szkołę Podstawową nr 1 w Cieszynie, ul.
Matejki 3, 43-400 CIESZYN: danych osobowych mojego dziecka oraz moich, jako rodzica (opiekuna prawnego),
a także wizerunku mojego dziecka w gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej naszej szkoły
w zakresie działalności dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych
Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późn. zm.) oraz z Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej
z dnia 20 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków i sposobu oceniania, klasyfikowania
i promowania uczniów i słuchaczy oraz przeprowadzania sprawdzianów i egzaminów w szkołach publicznych ( Dz.
U. Dz.U. 2010 nr 156 poz. 1046). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych
danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie szkoły.
...................................................
DATA I PODPIS RODZICA / OPIEKUNA
...................................................
DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA (WYPEŁNIA PLACÓWKA)
W celu weryfikacji danych DO WGLĄDU przedłożyć należy
skrócony akt urodzenia, dowód osobisty, paszport lub inny dokument dziecka