zgoda rodziców/opiekunów prawnych na samodzielne wychodzenie

ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH NA
SAMODZIELNE WYCHODZENIE DZIECKA ZE
ŚWIETLICY SZKOLNEJ SP NR 221 W WARSZAWIE
Ja ………………………………………………………………….., legitymująca się
(matka dziecka)
dowodem osobistym o numerze ………………………………………………
ja ………………………………………………………………….. legitymujący się
(ojciec dziecka)
dowodem osobistym o numerze………………………………………………
wyrażamy zgodę na samodzielne wyjście ze świetlicy szkolnej mojego dziecka
………………………………………………………………… ucznia/ uczennicy klasy………………..
w dniu ……………………………………………………., o godzinie……………………………………
OŚWIADCZAMY, ŻE BIERZEMY NA SIEBIE PEŁNĄ
ODPOWIEDZIALNOŚĆ PRAWNĄ ZA ZDROWIE
I BEZPIECZEŃSTWO DZIECKA Z CHWILĄ OPUSZCZENIA
PLACÓWKI SZKOLNEJ.
DATA………………………………………………………
PODPISY RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. ……………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………….
UPOWAŻNIENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
PRAWNYCH DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY
SZKOLNEJ SP NR 221 W WARSZAWIE
Ja ………………………………………………………………….., legitymująca się dowodem osobistym
(matka dziecka)
o numerze ……………………………………….., ja …………………………………………………………………..
(ojciec dziecka)
legitymujący się dowodem osobistym o numerze………………………………………………………..
upoważniamy do odbioru naszego dziecka ………………………………………………………………….
ucznia/uczennicy klasy………………… następujące osoby:
Lp.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Seria i numer dowodu osobistego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
OŚWIADCZAMY, ŻE BIERZEMY NA SIEBIE PEŁNĄ
ODPOWIEDZIALNOŚĆ PRAWNĄ ZA ZDROWIE I BEZPIECZEŃSTWO
ODEBRANEGO DZIECKA PRZEZ WSKAZANE POWYŻEJ OSOBY
DATA…………………………………………………………….
PODPISY RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….