KARTA ZGŁOSZENIA - akcja Zima w mieście 2017

KARTA ZGŁOSZENIA
Wyrażam zgodę na udział mojej córki/syna ……………………………………………………………………
w zajęciach w ramach akcji „Zima w mieście” w Filii nr 1 Miejskiego Domu Kultury
„Szopienice-Giszowiec” w Katowicach przy ul. Obr. Westerplatte 10, 40-336 Katowice
w dniach 16.01. – 27.01.2017r. w godz. 10.00-14.00.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Termin uczęszczania dziecka w zajęciach – od…………. …… do………………. 2017 r.
Adres:
– kod:……. – ……….
– ulica:………………………………………………………………………………………..
Nr telefonu:…………………………………………………………………………………..
E-mail:………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia dziecka:………………………………………………………………….......
Czy wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu?: …………………………..
Osoba upoważniona do odbioru dziecka ……………………………………………………
Czy dziecko wychodzi podczas zajęć na obiad?:…………………………………………….
Czy zapoznałem/am się z regulaminem zajęć w ramach akcji „Zima w mieście”……………..
Inne uwagi …………………………………………………………………. ……………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
DATA:……………………………………………
CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA:………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko uczestnika: …………………………………………………………………………………
Czytelny podpis opiekun/rodzica:……………………………………………………………………………
UWAGA! – Proszę zakreślić „X” jeżeli wyrażamy zgodę w poniższych zapytaniach
Wyrażam zgodę:
□ na przetwarzanie danych osobowych moich oraz dziecka w celu uczestniczenia w akcji „Zima w mieście”;
□ na przetwarzanie danych osobowych moich oraz dziecka w celach promocyjnych i marketingowych;
□ na wykorzystanie wizerunku dziecka przez Miejski Dom Kultury „Szopienice-Giszowiec” w Katowicach
utrwalonego podczas zajęć w ramach akcji „Zima w mieście” w dniach 16.01. – 27.01.2017 r. na stronie:
www.mdk.katowice.pl, w celach sporządzenia fotorelacji z jej przebiegu.