CME-CPD rejestracja.qxd - Polskie Towarzystwo Urologiczne

numer rejestracyjny nie wype³niaæ
Biuro CME-CPD
ul. Łowicka 19, 02-574 Warszawa
Tel. (0 22) 845 69 16; Fax (0 22) 845 69 10
E-mail: [email protected]
Rejestracja w systemie punktacji kredytowej CME–CPD
Nazwisko:
________________________________________________________
Imiona:
________________________________________________________
Prof.
Dr hab. med.
Cz³onek PTU
Dr med.
Fellow EBU
Lek. med.
Cz³onek EAU
Nazwa
_____________________________________________________________
i adres klinikI:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Adres domowy:
ulica: .......................................
nr domu: ....................
miasto: ....................................
kod pocztowy: ............
województwo: ...........................
telefon: .......................
telefon komórkowy: ....................
fax: .............................
nr mieszkania: ......................
e-mail: .................................
Wyra¿am zgodê na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych PTU oraz na przetwarzanie ich dla potrzeb
realizacji systemu CME–CPD (zgodnie z Ustaw¹ z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133 poz. 883).
Jestem specjalist¹ urologiem od roku .........................
Data: .................................
Podpis: ........................................
KOSZT REJESTRACJI W SYSTEMIE PUNKTACJI KREDYTOWEJ CME-CPD NA ROK
POKRYWA ZARZĄD GŁÓWNY POLSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO
Wype³niony (po polsku i po angielsku) formularz nale¿y wys³aæ pod adresem:
Polskie Towarzystwo Urologiczne, Biuro CME-CPD, ul. Łowicka 19, 02-574 Warszawa