Karta zgłoszeniowa BRAKS`N`ROLL IV Ogólnopolski Konkurs Rock

Karta zgłoszeniowa
BRAKS’N’ROLL
IV Ogólnopolski Konkurs Rock’ n’ Rolla w Mysłowicach
1. Imię i nazwisko uczestnika:
....................................................................................................................
2. Tel. kontaktowy: ....................................................................................................................
3. Adres mailowy:
....................................................................................................................
4. Naukę tańca pobieram w klubie/szkole tańca/stowarzyszeniu (nazwa, gdzie pobierasz
lekcje, miejscowość gdzie się instytucjaznajduje).................................................................
...................................................................................................................................................
Zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami) wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/moich danych osobowych* oraz wykorzystywanie
wizerunku mojego dziecka/mojego wizerunku* na materiałach reklamowych, stronie internetowej MOK w
Mysłowicach, filmach i materiałach zawierających zdjęcia i ujęcia filmowe występu podczas IV Ogólnopolskiego
Konkursu Rock and Rolla.
….................................
/ podpis uczestnika lub opiekuna/