Załącznik nr 8 Wzór zgody na wejście w teren

Załącznik nr 8 do SIWZ
TTE-61-472/2015 – Wykonanie projektu kanalizacji w rejonie ul. Rekreacyjnej, ul. Spółdzielczej i ul. Świerczewskiego
...............................................
Dnia .....................
Imię i nazwisko
...............................................
Adres zamieszkania
...............................................
Nr działki
Zgoda Właściciela
Na wejście na teren działki
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wejście na teren mojej działki przez .......................
w celu .........................................................................................................................................
i nie będę z tego powodu wysuwał żadnych roszczeń. Po zakończeniu prac Inwestor zobowiązany będzie do przywrócenia stanu poprzedniego mojej działki.
Inwestor:
Jastrzębski Zakład Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Jastrzębiu-Zdroju,
Projektant:
.......................................................................................................................
Załącznik:
- mapa
Uwagi do oświadczenia:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższej zgodzie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu budowlanego (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych t.j. Dz. U. z
2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
..............................................
Podpis właściciela