1 Załącznik nr 3 Pieczęć wykonawcy Formularz Ofertowy 1

Załącznik nr 3
Pieczęć wykonawcy
Formularz Ofertowy
1. Działając w imieniu w/w Wykonawcy oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego
zamówienia publicznego na:
„Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej SP ZOZ Wojewódzkiego
Szpitala im. Dra Jana Biziela w Bydgoszczy”
proponujemy składkę za ubezpieczenia od dnia 01.07.2007 do 30.06.2010 w
następującej wysokości:
Lp.
Rodzaj ryzyka
1
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
2
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
3
Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
4
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
4
Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia
5
Ubezpieczenie pojazdów
Składka
za 12
Składka
za 36
miesięcy
miesięcy
Składka razem
2. Termin płatności - składka w danym roku będzie płatna w dwunastu równych
ratach, płatnych co miesiąc, z końcem miesiąca, na który przypada płatność.
3. Termin wykonania zamówienia ............................ miesięcy.
4. Stawki składek obowiązujące w stosunku do umowy ubezpieczenia obowiązywały
będą również w przypadku doubezpieczenia, uzupełnienia lub podwyższenia sumy
ubezpieczenia (gwarancyjnej)
5. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od daty, w
której upływa termin składania ofert.
6. Inne oświadczenia
Oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem dokumentów, z
których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy
7. Załączniki do formularza ofertowego:
-
Załącznik 3a: Zakres ubezpieczenia – klauzule dodatkowe,
......................................
Data i podpis Wykonawcy
1
Załącznik nr 3a
Pieczęć wykonawcy
Zakres ubezpieczenia - Klauzule dodatkowe
Działając w imieniu w/w Wykonawcy oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego
zamówienia publicznego na:
„Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej SP ZOZ Wojewódzkiego
Szpitala im. Dra Jana Biziela w Bydgoszczy”
akceptujemy zakres ubezpieczenia zawarty w SIWZ w Załączniku nr 1 oraz akceptujemy
następujące klauzule dodatkowe dla ubezpieczenia w okresie od dnia 01.07.2007 do 30.06.2010 :
Nr
klauzuli
Nazwa klauzuli
Uwagi
1.
Klauzula reprezentantów
obligatoryjna
2.
Klauzula czasu ochrony
obligatoryjna
3.
Klauzula płatności rat
obligatoryjna
4.
Klauzula stempla bankowego
obligatoryjna
5.
Klauzula nie zawiadomienia w terminie o szkodzie
obligatoryjna
6.
Klauzula likwidacyjna w środkach trwałych
obligatoryjna
7.
Klauzula automatycznego pokrycia w środkach trwałych i wyposażeniu
obligatoryjna
8.
Klauzula przepięć
obligatoryjna
9.
Klauzula rozszerzająca o konsekwencje opadów śniegu
obligatoryjna
10.
Klauzula przewłaszczenia mienia
obligatoryjna
11.
Klauzula przebudowy i rozbudowy (drobnych robót budowlano
montażowych)
obligatoryjna
12.
Klauzula likwidacyjna w sprzęcie elektronicznym
obligatoryjna
13.
Klauzula automatycznego pokrycia w sprzęcie elektronicznym
obligatoryjna
Klauzule fakultatywne w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej.
Tak / Nie
(należy wpisać)
Nie – 0 pkt
Tak – Pkt:
14.
Klauzula automatycznego przywrócenia wysokości sumy gwarancyjnej
15
15.
Klauzula rozszerzająca zakres ochrony dla szkód powstałych wskutek
nie zabezpieczenia lub nienależytego zabezpieczenia preparatów i
substancji chemicznych, biologicznych lub radioaktywnych
5
16.
Klauzula czystych strat finansowych
2
2
17.
Klauzula szkód seryjnych i zbiorowych
3
Tak / Nie
Klauzule fakultatywne w ubezpieczeniach majątkowych
(należy wpisać)
Nie – 0 pkt
Tak – Pkt:
18.
Klauzula przeoczenia
5
19.
Klauzula rzeczoznawców
5
20.
Klauzula automatycznego ubezpieczenia mienia w nowych lokalizacjach
5
21.
Klauzula automatycznego pokrycia konsumpcji sumy ubezpieczenia
5
22.
Klauzula ubezpieczenia urządzeń zewnętrznych
3
23.
Klauzula szybkiej likwidacji szkód w sprzęcie elektronicznym
3
24.
Klauzula wyłączenia proporcji
3
25.
Klauzula zaliczki w poczet odszkodowania
5
26.
Klauzula kosztów dodatkowych
10
27.
Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych i przeciwkradzieżowych
5
28.
Klauzula połączenia
3
29.
Klauzula automatycznego pokrycia podmiotów zależnych
3
30.
Klauzula aktów terroryzmu
5
31.
Klauzula kosztów ewakuacji
5
32.
Klauzula rozmrożenia
5
33.
Klauzula funduszu prewencyjnego
5
...............................................................
(data i podpis wykonawcy)
3