Ankieta anestezjologiczna
Transkrypt
Ankieta anestezjologiczna
ZESPÓŁ PORADNI I LECZNICTWA BONIFRATRÓW SP. Z O.O. 00-215 Warszawa, ul. Sapieżyńska 3 NIP: 525-24-75-165, REGON: 142316693 tel.: (22) 635-83-47, (22) 635-49-13, (22) 419-33-26, fax: 419-34-55 ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Lekarz anestezjolog zapewnia bezpieczeństwo i komfort pacjenta podczas i po zabiegach takich jak: kolonoskopia czy gastroskopia. Zastosowane przez anestezjologa leki przeciwbólowe i usypiające umożliwiają bezbolesne i bezpieczne przeprowadzenie badania lub zabiegu diagnostycznego i operacyjnego. Przed badaniem zakładany jest, wenflon ( dojście do żyły), który zostanie usunięty przed wyjściem do domu. Anestezjolog w trakcie zabiegu monitoruje układ krążenia, oddechowy i inne układy i w razie potrzeby interweniuje. Anestezjolog decyduje o bezpiecznym wyjściu pacjenta po znieczuleniu. Pacjent po znieczuleniu powinien pojechać do domu w towarzystwie osoby drugiej i nigdy sam prowadząc samochód. Do dnia następnego nie wolno pacjentowi prowadzić samochodu i pić alkoholu. Po powrocie do domu, jeśli nie ma przeciwwskazań może pić i jeść (chłodne napoje i potrawy), jeśli nie ma nudności i wymiotów. W celu bezpiecznego i właściwego przeprowadzenia zabiegu prosimy o podanie dokładnych odpowiedzi na poniższe pytania, Proszę o zakreślenie odpowiedzi TAK lub NIE Jeśli odpowiedz brzmi TAK proszę opisać ją w miejscu – Komentarz pacjenta: Wszelkie Państwa wątpliwości i pytania zostaną wyjaśnione przez lekarza anestezjologa. Na końcu ankiety prosimy o podpisanie zgody na znieczulenie ogólne dożylne, które zostanie zastosowane podczas zabiegu diagnostycznego. Nazwisko ……...................…….………….… Imię ……............…………………… Wiek ………… Data urodzenia …..………………… Wzrost ……… cm Waga ………… kg Lp. 1 2 3 Proszę o zakreślenie odpowiedzi TAK lub NIE Czy choruje Pani/ Pan na choroby układu krążenia( choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, wada serca, niewydolność krążenia, zawał mięśnia sercowego, żylaki, zapalenie żył, zatorowość, inne)? Czy choruje Pani/ Pan na choroby układu oddechowego(zapalenie płuc, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroba obturacyjna płuc, kaszel, duszność)? 5 NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Czy jest Pani/ Pan uczulony(leki, pokarmy, jod, pyłki, środki chemiczne)? Proszę wymienić…………………………………..................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………. 4 TAK Czy choruje Pani/Pan na choroby układu nerwowego(padaczka, udar, choroby kręgosłupa, porażenia, guzy, choroby mięśniowe bóle głowy, utraty świadomości)? Czy choruje Pani/Pan na choroby wątroby ( żółtaczka, marskość, zapalenia, uszkodzenia toksyczne)? Strona 1 z 3 6 7 Czy choruje Pani/Pan na choroby układu moczowego(kamica, zapalenie nerek, niewydolność nerek, infekcje przewlekłe)? Czy choruje Pani/Pan na choroby hormonalne/ metaboliczne ( niedoczynność lub nadczynność tarczycy lub innych narządów, cukrzyca, nietolerancja glukozy)? 8 Czy choruje Pani/Pan na chorobę wrzodową żołądka? 9 Czy choruje Pani/Pan na inne schorzenia, niewymienione, powyżej, jakie? Proszę wymienić………………………………………………… 10 Czy przyjmuje lub przyjmowała Pani/Pan leki, zwłaszcza przeciwkrzepliwe( np. Aspiryna, Polocard, Sintrom, Acenocunarol, Heparyna i inne leki? Proszę wpisać nazwę leku ………………………………………………………………………………. 11 12 Czy była Pani/ Pan kiedykolwiek znieczulana/y i do jakiego zabiegu, czy zabieg odbył się bez powikłań? NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Czy w rodzinie Pani/ Pana występowały jakiekolwiek problemy ze znieczuleniem ( narkozą)? 13 TAK Czy podejrzewa Pani, że może być w ciąży? KOMENTARZ PACJENTA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Uwagi Po badaniu wykonanym w znieczuleniu pacjent przebywa w sali obserwacyjnej przez około 2 godziny; po tym czasie pod opieką osoby towarzyszącej może udać się do domu. Obowiązuje 12-godzinny bezwzględny zakaz prowadzenia pojazdów i maszyn mechanicznych oraz picia alkoholu Strona 2 z 3 ZGODA PACJENTA NA ZNIECZULENIE Wyrażam zgodę na proponowane znieczulenie i na towarzyszące znieczuleniu i zabiegowi postępowanie ( założenie dojścia dożylnego, kroplówki i inne) oraz wszelkie konieczne przed w trakcie i po zabiegu procedury. Zgadzam się także na uzasadnione zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego. Wszystkie wątpliwości i odpowiedzi na moje pytania dotyczące znieczulenia i ewentualnych powikłań zostały mi wyjaśnione w zrozumiały i wyczerpujący sposób. Oświadczam, że pozostałam/em na czczo prze 6 godzin przed planowanym zabiegiem. Potwierdzam, że wszystkie udzielone odpowiedzi są zgodne z prawdą Data i podpis Pacjenta…………………………………. Strona 3 z 3