umowa dodatkowa ubezpieczenie na wypadek trwałego

UMOWA DODATKOWA
UBEZPIECZENIE NA WYPADEK TRWAŁEGO INWALIDZTWA NW (TM4)
Wyp³ata miesiêcznego œwiadczenia, o którym mowa powy¿ej, rozpocznie siê po okresie pe³nej rekonwalescencji oraz potwierdzeniu
trwa³ego charakteru inwalidztwa i bêdzie obejmowa³a okres od pierwszego miesi¹ca nastêpuj¹cego po miesi¹cu, w którym zdarzy³ siê
Nieszczêœliwy wypadek bêd¹cy przyczyn¹ Trwa³ego inwalidztwa.
ARTYKUŁ 5. ŚWIADCZENIA
1. Jeœli Trwa³e inwalidztwo jest spowodowane uszkodzeniem cia³a niewymienionym w tabeli inwalidztwa stanowi¹cej za³¹cznik do niniejszej umowy dodatkowej, ocena stopnia inwalidztwa zostanie dokonana w oparciu o „Tabelê norm oceny procentowej trwa³ego i czêœciowego inwalidztwa wskutek nieszczêœliwego wypadku”, stanowi¹c¹
integraln¹ czêœæ niniejszej umowy dodatkowej. Jest ona dostêpna
w Biurze G³ównym Towarzystwa oraz jego upowa¿nionych przedstawicielstwach.
2. W przypadku zaistnienia obra¿eñ w obrêbie kilku narz¹dów lub koñczyn Towarzystwo obliczy wielkoœci procentowego uszkodzenia
cia³a sumuj¹c procenty inwalidztwa odpowiadaj¹ce poszczególnym
narz¹dom lub koñczynom zgodnie z „Tabel¹ norm oceny procentowej trwa³ego i czêœciowego inwalidztwa wskutek nieszczêœliwego
wypadku”.
3. W przypadku anatomicznego uszkodzenia b¹dŸ dysfunkcji narz¹du lub koñczyny powsta³ych u Ubezpieczonego lub Ma³¿onka przed
wejœciem w ¿ycie niniejszej umowy dodatkowej, œwiadczenie zostanie zmniejszone proporcjonalnie do stopnia inwalidztwa istniej¹cego uprzednio.
4. Wyp³ata zostanie dokonana odpowiednio Ubezpieczonemu lub Ma³¿onkowi pod warunkiem, ¿e:
a) Nieszczêœliwy wypadek nast¹pi³ w czasie, gdy zarówno umowa podstawowa, jak i niniejsza umowa dodatkowa pozostawa³y w mocy i
b) Nieszczêœliwy wypadek Ubezpieczonego lub Ma³¿onka nast¹pi³
przed dniem odpowiadaj¹cym dacie wejœcia w ¿ycie niniejszej
umowy dodatkowej, nastêpuj¹cym bezpoœrednio po siedemdziesi¹tych pi¹tych (75) urodzinach Ubezpieczonego lub Ma³¿onka i
c) wszystkie sk³adki nale¿ne z tytu³u Umowy zosta³y w ca³oœci
op³acone.
5. Obowi¹zek wyp³aty œwiadczeñ z tytu³u niniejszej umowy dodatkowej wygasa w przypadku œmierci uprawnionego do tych œwiadczeñ.
ARTYKUŁ 1. DEFINICJE
1. Nieszczêœliwy wypadek oznacza niezale¿ne od woli Ubezpieczonego lub Ma³¿onka, gwa³towne i nag³e zdarzenie wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹.
2. Trwa³e inwalidztwo oznacza nie mniejsze ni¿ 50% uszkodzenie cia³a
odpowiednio Ubezpieczonego lub Ma³¿onka polegaj¹ce na fizycznej, nieodwracalnej utracie funkcji narz¹du lub koñczyny.
ARTYKUŁ 2. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
1. Przedmiotem niniejszego ubezpieczenia jest ochrona zdrowia Ubezpieczonego oraz Ma³¿onka, je¿eli tak stanowi Szczegó³owa Umowa Ubezpieczenia.
2. Ochron¹ objêty jest odpowiednio Ubezpieczony oraz Ma³¿onek
pozostaj¹cy w zwi¹zku ma³¿eñskim z Ubezpieczonym na dzieñ
zdarzenia ubezpieczeniowego. W trakcie trwania ochrony Ubezpieczony jest zobowi¹zany do pisemnego powiadomienia Towarzystwa o zmianie Ma³¿onka.
ARTYKUŁ 3. POCZĄTEK ODPOWIEDZIALNOŚCI
Odpowiedzialnoœæ Towarzystwa rozpoczyna siê w dniu wejœcia w ¿ycie
niniejszej umowy dodatkowej wskazanej w Szczegó³owej Umowie Ubezpieczenia, pod warunkiem zawarcia niniejszej umowy dodatkowej i op³acenia za ni¹ sk³adki.
ARTYKUŁ 4. ZAKRES OCHRONY
1. Je¿eli Ubezpieczony lub Ma³¿onek dozna fizycznych obra¿eñ cia³a
wskutek Nieszczêœliwego wypadku, których skutkiem jest Trwa³e
inwalidztwo, zgodnie z definicj¹ w Artykule 1, ustêp 1, Towarzystwo wyp³aci sumê ubezpieczenia na wypadek Trwa³ego inwalidztwa wskazan¹ w Szczegó³owej Umowie Ubezpieczenia, je¿eli:
a) Ubezpieczony lub Ma³¿onek odniós³ fizyczne obra¿enia cia³a
wskutek Nieszczêœliwego wypadku i
b) fizyczne obra¿enia cia³a powoduj¹ce Trwa³e inwalidztwo Ubezpieczonego lub Ma³¿onka zosta³y stwierdzone w ci¹gu 180 dni
od daty Nieszczêœliwego wypadku, o którym mowa powy¿ej i
c) bezpoœredni¹ i wy³¹czn¹ przyczyn¹ Trwa³ego inwalidztwa Ubezpieczonego lub Ma³¿onka by³y wspomniane wy¿ej fizyczne obra¿enia cia³a i
d) Trwa³e inwalidztwo Ubezpieczonego lub Ma³¿onka trwa³o przez
szeœæ (6) kolejnych miesiêcy, licz¹c od dnia Nieszczêœliwego wypadku i nadal pozostaje Trwa³ym inwalidztwem po zakoñczeniu
tego okresu, nie rokuj¹cym poprawy w œwietle obowi¹zuj¹cej wiedzy medycznej.
2. Miesiêczne œwiadczenie
Dodatkowo do œwiadczenia opisanego w ustêpie 1 powy¿ej Towarzystwo wyp³acaæ bêdzie odpowiednio Ubezpieczonemu lub Ma³¿onkowi przez okres dziesiêciu (10) lat miesiêczne œwiadczenie, którego wysokoœæ okreœla Szczegó³owa Umowa Ubezpieczenia, z tytu³u
Trwa³ego inwalidztwa w wyniku Nieszczêœliwego wypadku zdefiniowanego w Artykule 1.
ARTYKUŁ 6. ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA
–1–
1. Ubezpieczony lub Ma³¿onek jest zobowi¹zany do powiadomienia
Towarzystwa na piœmie o zdarzeniu stanowi¹cym podstawê wyp³aty œwiadczeñ w terminie 7 dni od dnia, w którym zdarzenie to nast¹pi³o, a w przypadku niemo¿liwoœci powiadomienia wynik³ej ze stanu zdrowia Ubezpieczonego lub Ma³¿onka – w terminie 7 dni od
dnia ustania tej przeszkody.
2. Zg³oszenie roszczenia jest skuteczne pod warunkiem przed³o¿enia
Towarzystwu wszystkich dokumentów, okreœlonych poni¿ej:
– formularza „Zg³oszenie Roszczenia – Oœwiadczenie Zg³aszaj¹cego (CL I-03)”,
– formularza „Zg³oszenie Roszczenia – Oœwiadczenie Lekarza
(CL I-04)”,
– kopii dokumentacji medycznej opisuj¹cej doznane obra¿enia oraz
zastosowane leczenie (w przypadku pobytu w szpitalu poza granicami Polski Ubezpieczony lub Ma³¿onek jest zobowi¹zany do
przedstawienia kopii dokumentacji medycznej przet³umaczonej
przez t³umacza przysiêg³ego na jêzyk polski),
– kopii dokumentów dotycz¹cych wypadku ubezpieczeniowego
z policji, prokuratury, s¹du, o ile Ubezpieczony lub Ma³¿onek
jest w ich posiadaniu lub podanie adresu i nazwy placówki
prowadz¹cej sprawê,
PIXXX-A6 © Amplico Life S.A., 2006
Niniejsza umowa dodatkowa wraz z tabel¹ inwalidztwa jest czêœci¹
umowy ubezpieczenia zwanej dalej Umow¹. Niniejsza umowa dodatkowa obejmuje ochron¹ Ubezpieczonego wskazanego w Szczegó³owej Umowie Ubezpieczenia oraz ma³¿onka Ubezpieczonego, zwanego
dalej Ma³¿onkiem, je¿eli tak stanowi Szczegó³owa Umowa Ubezpieczenia, którzy w dniu zawarcia niniejszej umowy dodatkowej ukoñczyli
18 rok ¿ycia, a nie ukoñczyli 71 roku ¿ycia. Sk³adkê nale¿n¹ z tytu³u
niniejszej umowy dodatkowej okreœla Szczegó³owa Umowa Ubezpieczenia lub odrêbny dokument do³¹czony do Umowy.
– w przypadku wypadków w pracy – protoko³u powypadkowego
sporz¹dzonego przez pracodawcê.
3. Towarzystwo – po otrzymaniu powiadomienia o wypadku ubezpieczeniowym – w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia
dorêczy zg³aszaj¹cemu roszczenie wy¿ej wymienione formularze.
Przes³anie do Towarzystwa tych wype³nionych formularzy oraz informacji zawartych w wy¿ej wymienionych dokumentach pozwoli
na uzyskanie informacji niezbêdnych do ustalenia prawa Ubezpieczonego lub Ma³¿onka do otrzymania œwiadczenia z tytu³u niniejszej umowy dodatkowej oraz odpowiedzialnoœci Towarzystwa.
4. W przypadkach uzasadnionych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentacji przed³o¿onej przez Ubezpieczonego lub Ma³¿onka oraz zasiêgania dodatkowych opinii specjalistów.
5. Je¿eli Ubezpieczony lub Ma³¿onek nie przedstawi³ wymaganych
dokumentów niezbêdnych do ustalenia zasadnoœci i wysokoœci
œwiadczenia, Towarzystwo mo¿e odmówiæ wyp³aty œwiadczenia.
ARTYKUŁ 9. WYGAŚNIĘCIE UMOWY DODATKOWEJ
1. Niniejsza umowa dodatkowa jest zawarta na okres, za który Ubezpieczaj¹cy op³aci³ sk³adkê. Okres ten up³ywa w dniu poprzedzaj¹cym termin wymagalnoœci nastêpnej sk³adki za Umowê. Niniejsza
umowa dodatkowa mo¿e byæ odnawiana na kolejne okresy z zastrze¿eniem, i¿ wysokoœæ sk³adki za tê umowê i inne warunki tej
umowy mog¹ ulec zmianie w stosunku do okresu poprzedzaj¹cego. Op³acenie przez Ubezpieczaj¹cego sk³adki za umowê dodatkow¹ w wysokoœci zaoferowanej przez Towarzystwo, do koñca okresu karencji, okreœlonego w warunkach umowy podstawowej, jest
równoznaczne z zaakceptowaniem warunków, na jakich umowa dodatkowa zostaje odnowiona. W przypadku niezaakceptowania przez
Ubezpieczaj¹cego zmienionych warunków umowy dodatkowej,
umowa ta nie zostanie odnowiona i wygaœnie z koñcem okresu, za
jaki zosta³a op³acona ostatnia sk³adka za tê umowê. W przypadku
zmiany warunków, na jakich umowa dodatkowa mo¿e zostaæ odnowiona, Towarzystwo powiadomi o tym Ubezpieczaj¹cego w terminie co najmniej 45 dni przed dat¹ wymagalnoœci kolejnej sk³adki.
Podwy¿szenie sk³adki oraz œwiadczeñ z tytu³u indeksacji nie stanowi zmiany warunków, na jakich umowa dodatkowa mo¿e zostaæ
odnowiona.
2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytu³u niniejszej umowy dodatkowej
wygasa w stosunku do Ubezpieczonego lub Ma³¿onka najpóŸniej
w dniu odpowiadaj¹cym dacie wejœcia w ¿ycie niniejszej umowy dodatkowej, nastêpuj¹cym bezpoœrednio po siedemdziesi¹tych pi¹tych (75) urodzinach odpowiednio Ubezpieczonego lub Ma³¿onka,
niezale¿nie od tego, czy Umowa pozostaje w mocy po tym terminie.
3. Niniejsza umowa dodatkowa mo¿e byæ rozwi¹zana przez Ubezpieczaj¹cego w dowolnym terminie wymagalnoœci sk³adek przez pisemne powiadomienie Towarzystwa oraz dorêczenie Umowy w celu
dokonania stosownej adnotacji o rozwi¹zaniu.
4. Niniejsza umowa dodatkowa wygasa z mocy niniejszego postanowienia w przypadku, gdy:
a) powsta³ obowi¹zek wyp³aty œwiadczenia opisanego w Artykule 4
niniejszej umowy dodatkowej,
b) którakolwiek sk³adka z tytu³u umowy podstawowej lub niniejszej umowy dodatkowej nie zosta³a op³acona do koñca terminu karencji przewidzianego w Umowie – z ostatnim dniem okresu, za który zosta³a op³acona sk³adka,
c) umowa podstawowa uleg³a rozwi¹zaniu lub utraci³a swoj¹
wa¿noœæ,
d) Ubezpieczony lub Ma³¿onek wst¹pi³ lub zosta³ powo³any do l¹dowych, powietrznych lub morskich si³ zbrojnych albo do oddzia³ów pomocniczych lub cywilnych dzia³aj¹cych w strukturach
armii jakiegokolwiek kraju bêd¹cego w stanie wojny wypowiedzianej lub niewypowiedzianej – z dniem wybuchu lub og³oszenia stanu wojny,
e) Ubezpieczony lub Ma³¿onek zosta³ w trakcie trwania niniejszej
umowy uznany za niepoczytalnego – z dniem powstania stanu
niepoczytalnoœci. Przez niepoczytalnoœæ Ubezpieczonego lub
Ma³¿onka rozumie siê nieodwracalne zaburzenia neurologiczne
i psychiczne powoduj¹ce niezdolnoœæ odpowiednio Ubezpieczonego lub Ma³¿onka do samodzielnej egzystencji.
W przypadkach opisanych w punktach a) i d) i e) niniejsza umowa
dodatkowa wygasa wy³¹cznie w stosunku do osoby, której dotycz¹
zdarzenia powoduj¹ce jej wygaœniêcie.
5. Je¿eli niniejsza umowa dodatkowa wygaœnie lub zostanie rozwi¹zana w inny sposób, Towarzystwo nie ponosi z jej tytu³u ¿adnej odpowiedzialnoœci, z wyj¹tkiem obowi¹zku zwrotu dodatkowych sk³adek
wp³aconych po rozwi¹zaniu niniejszej umowy dodatkowej. Op³acenie sk³adki po rozwi¹zaniu niniejszej umowy dodatkowej i przyjêcie
jej przez Towarzystwo nie poci¹ga za sob¹ ¿adnych zobowi¹zañ,
oprócz jej zwrotu.
ARTYKUŁ 7. BADANIE LEKARSKIE
Towarzystwo zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia badañ Ubezpieczonego lub Ma³¿onka przez lekarza powo³anego przez Towarzystwo w celu potwierdzenia Trwa³ego inwalidztwa odpowiadaj¹cego warunkom niniejszej umowy dodatkowej. Ubezpieczony lub Ma³¿onek jest
zobowi¹zany na ¿¹danie i koszt Towarzystwa poddawaæ siê w trakcie
postêpowania roszczeniowego badaniom lekarskim z czêstotliwoœci¹
uzasadnion¹ wzglêdami medycznymi i treœci¹ niniejszej umowy dodatkowej. Wszelkie œwiadczenia nale¿ne z tytu³u niniejszej umowy dodatkowej zostan¹ wyp³acone na podstawie ostatecznego wyniku tych
badañ.
ARTYKUŁ 8. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
TOWARZYSTWA
1. Wyp³ata nie zostanie dokonana, je¿eli obra¿enia fizyczne Ubezpieczonego lub Ma³¿onka powsta³y bezpoœrednio lub poœrednio, ca³kowicie lub czêœciowo:
a) jako skutek samookaleczenia lub okaleczenia na jego proœbê
przez osobê trzeci¹, niezale¿nie od stanu jego poczytalnoœci,
albo jako skutek celowego dzia³ania osób trzecich,
b) w wyniku podró¿y ³odzi¹ podwodn¹, lotu samolotem lub jakimkolwiek powietrznym œrodkiem transportu w charakterze pasa¿era
lub innym, z wyj¹tkiem lotu w charakterze pasa¿era samolotem
pasa¿erskich linii lotniczych odbywanego na ustalonej trasie i wed³ug zaplanowanego rozk³adu,
c) w wyniku wojny wypowiedzianej lub niewypowiedzianej, powstania, zamieszek, strajków, rozruchów spo³ecznych lub innego
podobnego zajœcia, albo w wyniku obra¿eñ odniesionych w czasie pe³nienia s³u¿by policyjnej, albo w czasie dzia³ania niezgodnego z prawem, albo stawiania oporu w trakcie zatrzymania lub
aresztowania, albo w wyniku pe³nienia s³u¿by wojskowej w jednostkach l¹dowych, morskich, powietrznych b¹dŸ w jednostce
pomocniczej lub cywilnej dzia³aj¹cej w strukturach armii, albo
w wyniku uczestnictwa w organizacji paramilitarnej,
d) w wyniku promieniowania j¹drowego lub wp³ywu energii j¹drowej – bez wzglêdu na ich pochodzenie, Ÿród³o i sposób oddzia³ywania,
e) na skutek dzia³ania trucizny, gazu, gazów spalinowych – bez
wzglêdu na ich pochodzenie, Ÿród³o i sposób oddzia³ywania,
f) w wyniku choroby, u³omnoœci fizycznej lub psychicznej oraz medycznych lub chirurgicznych skutków jej leczenia, lumbago, rwy
kulszowej, przepukliny, AIDS, zatrucia ptomainami lub infekcji
bakteryjnej (z wyj¹tkiem infekcji ropnej powsta³ej w wyniku przypadkowego skaleczenia lub zranienia),
g) na skutek uczestnictwa w zawodach z u¿yciem pojazdów ko³owych, koni, ³odzi lub nart wodnych,
h) w wyniku jazdy motocyklem o pojemnoœci silnika powy¿ej 50 cm3,
i) na skutek wypadku wynik³ego z faktu pozostawania przez Ubezpieczonego lub Ma³¿onka w stanie po spo¿yciu alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych, z wyj¹tkiem za¿ywanych zgodnie z zaleceniem lekarza.
2. Towarzystwo nie wyp³aci œwiadczenia z tytu³u Trwa³ego inwalidztwa bêd¹cego rezultatem nastêpuj¹cych schorzeñ krêgos³upa i rdzenia krêgowego: zwyrodnienie krêgos³upa, dyskopatia, krêgozmyk,
przepuklina kr¹¿ka mia¿d¿ystego.
ARTYKUŁ 10. UMOWA DODATKOWA JAKO CZĘŚĆ UMOWY
Niniejsza umowa dodatkowa z chwil¹ zawarcia staje siê czêœci¹ Umowy. Warunki umowy podstawowej, oprócz postanowieñ dotycz¹cych
samobójstwa i mo¿liwoœci postêpowania w przypadku zaprzestania
op³acania sk³adek, odnosz¹ siê równie¿ do niniejszej umowy dodatkowej, z nastêpuj¹cymi wyj¹tkami:
a) niezale¿nie od postanowienia o niepodwa¿alnoœci Umowy Towarzystwo mo¿e uzale¿niæ przyznanie œwiadczenia wynikaj¹cego
–2–
z niniejszej umowy dodatkowej od przedstawienia dowodu, ¿e
Trwa³e inwalidztwo nast¹pi³o wskutek Nieszczêœliwego wypadku,
b) bez wzglêdu na postanowienia umowy podstawowej dotycz¹ce wieku Ubezpieczonego zawarcie niniejszej umowy dodatkowej po
ukoñczeniu przez Ubezpieczonego siedemdziesi¹tego pierwszego (71) roku ¿ycia jest bezskuteczne i nie rodzi ¿adnych zobowi¹zañ Towarzystwa, z wyj¹tkiem obowi¹zku zwrotu otrzymanych
sk³adek,
c) postanowienie o wznowieniu Umowy stosuje siê do niniejszej umowy dodatkowej tylko wtedy, gdy wszystkie sk³adki z tytu³u Umowy
zosta³y op³acone lub Umowa zosta³a wznowiona,
d) niniejsza umowa dodatkowa nie upowa¿nia do Premii Nadzwyczajnej z zysku od zainwestowanych rezerw matematycznych.
ARTYKUŁ 11. INDEKSACJA
Towarzystwo mo¿e zaproponowaæ w rocznicê Umowy podwy¿szenie
sk³adki oraz œwiadczeñ z tytu³u niniejszej umowy dodatkowej o wskaŸnik indeksacji okreœlony w warunkach umowy podstawowej. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zawieszenia lub odmowy indeksacji
w stosunku do ca³oœci lub czêœci swojego portfela ubezpieczeniowego
lub zaproponowania indeksacji na warunkach odmiennych.
Zapisy umowy podstawowej dotycz¹ce indeksacji maj¹ zastosowanie
do niniejszej umowy dodatkowej, za wyj¹tkiem pomniejszenia indeksowanej sk³adki o op³atê sta³¹ umowy podstawowej. Umowa dodatkowa mo¿e byæ indeksowana wtedy i tylko wtedy, gdy indeksowana jest
umowa podstawowa.
Warszawa, dnia 2 stycznia 2007 roku
Miros³aw Kisyk
Cz³onek Zarz¹du Towarzystwa
Iwona Ochocka
Cz³onek Zarz¹du Towarzystwa
–3–
ZAŁĄCZNIK DO UMOWY DODATKOWEJ
UBEZPIECZENIE NA WYPADEK TRWAŁEGO INWALIDZTWA NW (TM4)
TABELA INWALIDZTWA Z PODZIAŁEM NA RODZAJ TRWAŁEGO INWALIDZTWA
SZCZEGÓŁOWY PODZIAŁ I KLASYFIKACJA INWALIDZTWA JEST DO WGLĄDU W PLACÓWKACH TOWARZYSTWA
TRWA£E INWALIDZTWO
– ca³kowita strata wzroku w obu oczach
– ca³kowita strata obu ramion lub obu d³oni
– ca³kowita g³uchota, spowodowana urazem
– strata dolnej szczêki
– ca³kowita strata mowy
– ca³kowita strata jednego ramienia i jednej nogi
– ca³kowita strata jednego ramienia i jednej stopy
– ca³kowita strata jednej d³oni i jednej stopy
– ca³kowita strata jednej d³oni i jednej nogi
– ca³kowita strata obu nóg
– ca³kowita strata obu stóp
KOÑCZYNY GÓRNE
– strata jednego ramienia lub jednej d³oni
– ca³kowity parali¿ koñczyny górnej (nieuleczalne uszkodzenie nerwów)
KOÑCZYNY DOLNE
– ca³kowita strata uda (górnej po³owy)
– ca³kowita strata uda (dolnej po³owy) i podudzia
– ca³kowity parali¿ dolnej koñczyny (nieuleczalne uszkodzenie nerwu)
Warszawa, dnia 2 stycznia 2007 roku
Miros³aw Kisyk
Cz³onek Zarz¹du Towarzystwa
Iwona Ochocka
Cz³onek Zarz¹du Towarzystwa
–4–