ANKIETA INFORMACYJNA

Załącznik nr 2
ANKIETA INFORMACYJNA OSOBY FIZYCZNEJ
DOTYCZĄCA UCZESTNICTWA W KONKURSIE RPO WM na lata 2014-2020
DZIAŁANIE 4.1
ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII (OZE) DLA PROJEKTU
PN. „MONTAŻ KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I PANELI FOTOWOLTAICZNYCH
NA TERENIE GMINY STERDYŃ”.
Imię…………………
Nazwisko………………………..
Adres
zamieszkania…………………………………………………………………………………….
Adres montażu
instalacji…………………………………………………………………………………………
Telefon ………………………………
ZAZNACZ WŁAŚCIWE POLE
Jakie urządzenia OZE chcielibyście Państwo zainstalować w Waszym
domu.
(zaznaczyć  właściwe pole)
 - solary do podgrzewania wody użytkowej
 - ogniwa fotowoltaiczne
Dla ilu osób ma służyć w/w instalacja
 - 2-3 osoby
 - 4-5 osób
 - 6 i więcej (ilu .............)
Rodzaj dachu
Poszycie dachu
 - jednospadowy
 - dwuspadowy
 - płaski
 - wielospadowy
Inny:
 - blachodachówka
 - eternit
 - dachówka
 - papa
Inne:
Jaki obecnie używacie państwo rodzaj opału:
 - drzewo  - węgiel  - pelet  - inne ....................
UWAGA!
W przypadku pokrycia dachu eternitem nie
ma możliwości instalacji urządzeń na dachu
Inny wybór montażu:
 - ściana budynku
 - na gruncie (podaj odległość od domu: .......... mb)
Ilość zużywanego opału rocznie:
................................................................
Rodzaj grzejników
 - żeliwne  - panelowe  - ogrzewanie podłogowe  - inne ....................
Instalacja do podgrzewania wody użytkowej
 - solary płaskie
 - solary próżniowe (rurowe)
Planowana moc urządzenia do wytwarzania energii elektrycznej
(Ogniwa fotowoltaiczne)
Określ zużycie wody w twoim domu w okresie 1 miesiąca
 - 2 kW  - 6 kW  - 10 kW
 - 3 kW  - 7 kW
 - 4 kW  - 8 kW
 - 5 kW  - 9 kW
...................... m3
Podaj powierzchnię dachu budynku, na którym planowana jest instalacja
(solary, fotowoltaika)
Moc umowna (przyłączeniowa) na energię elektryczną (1)
 - ....................... m2
Roczne zużycie energii elektrycznej na podstawie rachunków za energię za
2015r (łącznie)
Posiadany tytuł prawny do obiektu (2)
tak / nie
…………………kWh
…………………kW
Jakie korzyści oczekujecie Państwo z zamontowanych w przyszłości urządzeń (opisz w kilku zdaniach):
Jakie inne działania powinno podjąć Gmina Sterdyń w przyszłości:
(1) moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest
wyrażana w „kW". Często występuje fakturach za energię pod pozycją „moc umowna" lub w
pozycji „ilość" przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej - patrz załącznik.
(2) tytuł prawny własności nieruchomości (najczęściej spotykanymi tytułami do władania
nieruchomością są: prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, użytkowanie,
dzierżawa, najem, lub samoistne posiadanie).
1. WYKAZ ENERGOCHŁONNYCH URZĄDZEŃ ELEKTRYCZNYCH W GOSPODARSTWIE
DOMOWYM [KW]
Rodzaj urządzenia
Moc w [kW]
Rodzaj urządzenia
Lodówka
Żelazko
Zamrażalka
Odkurzacz
Pralka
Silniki
Zmywarka
Hydrofor
Kuchenka elektryczna
Czajnik elektryczny
Kuchenka mikrofalowa
Grzejnik elektryczny
Piekarnik elektryczny
Suma żarówek
Prodiż
Okap kuchenny
Podgrzewacz wody (np. bojler)
Łączna moc wszystkich urządzeń: ……………………..……. kW
Moc w [kW]
2. ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM NA
PODSTAWIE RACHUNKÓW ZA ENERGIĘ - 2015 R.
Wyszczególnienie
Zużycie w okresach rozliczeniowych(1) w 2015 r.
Zużycie rzeczywiste [kWh]
Zużycie szacowane [kWh]
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Razem w roku
(1)
zużycie podać z podziałem na poszczególne okresy rozliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne lub
kwartalne).
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r. z późn. zm.) informuje się, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Gminy Sterdyń.
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania.
3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania do dnia
30.04.2016r.
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania.
..........................................................
(podpis i data )
Oświadczenie:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam/my zgodę na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w ankiecie celu uzyskania dofinansowania dla projektu pn.
„Montaż kolektorów słonecznych i paneli fotowoltaicznych na terenie Gminy Sterdyń”.
………………………………………
(data i podpis)
Przykład. Jak odczytać dane na fakturze za energię elektryczną za 2015r
Proszę o zapoznanie się z ankietą oraz wyjaśnieniami. Jeśli jesteście Państwo zainteresowani
rozwiązaniami przedstawionymi w niniejszej ankiecie proszę o jej wypełnienie do 15.04.2016 r.
i przekazanie sołtysom lub złożenie w sekretariacie Urzędu Gminy w Sterdyni.
Wójt Gminy Sterdyń
Grażyna Sikorska