Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu - BZ WBK

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia Posiadaczy
i Użytkowników kart kredytowych wydawanych przez Bank Zachodni WBK S.A.
„Bezpieczne Pieniądze Komfort”
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Roszczenia Majątkowe
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I.
zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni
wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania,
rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe;
III. zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.
Informacje ogólne:
1.1. Dane Ubezpieczonego (Posiadacza karty lub Uźytkownika karty)
Imię/Imiona i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Nr i seria dowodu osobistego:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr NIP:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
1.2. Wskazanie Uczestnika zdarzenia* (osoby, której karta jest przedmiotem szkody):
Posiadacz karty**
Użytkownik karty***
*) Uczestnik zdarzenia – Posiadacz lub Użytkownik – osoba, która uczestniczyła w zdarzeniu, w związku z którym prowadzone jest postępowanie szkodowe.
**) Posiadacz – osoba fizyczna posiadająca w Banku Zachodnim WBK S.A. konto karty kredytowej – Użytkownik karty głównej.
***) Użytkownik – osoba fizyczna, której imię i nazwisko jest umieszczone na awersie karty, dla której Posiadacz karty ustanowił pełnomocnictwo do dokonywania
operacji przy użyciu karty dodatkowej.
1.3. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeżeli nie jest nią Ubezpieczony)
Imię/Imiona i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Nr i seria dowodu osobistego:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr NIP:
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
1.4. Dane o karcie kredytowej, która jest przedmiotem szkody
Proszę podać maskowany numer karty (6 pierwszych cyfr oraz 4 ostatnie cyfry) :
Data ważności karty do:
Rodzaj karty:
Classic
Silver
Gold
2. Typ roszczenia
2.1. Utrata lub zniszczenie towaru zakupionego za pomocą karty kredytowej wydanej przez Bank Zachodni WBK S.A.
2.2. Utrata karty i dokumentów lub portfela w wyniku kradzieży, kradzieży z włamaniem, rozboju, kradzieży rozbójniczej, wymuszenia rozbójniczego
3. Dane o zdarzeniu
Data zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
Wysokość szkody:
4. Opis okoliczności i przebiegu zdarzenia
5. Dane do wypłaty odszkodowania
Nr konta karty kredytowej Ubezpieczonego, na które należy wpłacić kwotę odszkodowania:
6. Oświadczenie Posiadacza karty/Użytkownika karty (jeżeli jest uczestnikiem zdarzenia)
6.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
6.2.Upoważniam Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu do przekazania BZ WBK-Aviva Towarzystwu Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu
oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie następujących informacji objętych tajemnica bankową, niezbędnych dla potrzeb realizacji procesu roszczeniowego:
• imię i nazwisko Posiadacza i Użytkownika karty,
• status osoby zgłaszającej roszczenie,
• posiadanie w chwili zdarzenia ubezpieczeniowego ochrony ubezpieczeniowej,
• fakt i datę zastrzeżenia karty przez Ubezpieczonego,
• datę początku okresu ubezpieczenia,
• datę ważności karty na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego,
• wystąpienie na koncie karty transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego.
Upoważnienie powyższe obejmuje również przekazywanie tych danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
6.3.Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. w Warszawie do zasięgania informacji w innych zakładach
ubezpieczeń i instytucjach zewnętrznych, np. policji, celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem
prawa do odszkodowań i ich wysokości. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej Śmierci.
6.4.Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje dane osobowe w celu przeprowadzenia
procesu roszczeniowego. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą
w Poznaniu, adres: Plac Andersa 5, 61-845 Poznań. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie
niniejszej deklaracji jest obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia.
Miejscowość, data:
Podpis Posiadacza karty:
Miejscowość, data:
Podpis Użytkownika karty:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.