DODATKOWY FORMULARZ 1 Wada wrodzona (strona 1/4)
Transkrypt
DODATKOWY FORMULARZ 1 Wada wrodzona (strona 1/4)
Rejestr CiąŜ ellaOne® Nr identyfikacyjny pacjentki: Inicjały ________ Data urodzenia ____ / ____ / ________ DODATKOWY FORMULARZ 1 Wada wrodzona (strona 1/4) Proszę odesłać ten formularz faksem do HRA Pharma pod numer + 33 1 42 77 03 52 Wiek ciąŜy (w tygodniach) _________ Ilość urodzonych dzieci _________ Pochwowy Rodzaj porodu Cesarskie cięcie LISTA WAD WRODZONYCH DZIECKO 1 2 3 MOśLIWE PRZYCZYNY USTOSUNKOWANIE DO ZAśYWANIA ® ellaOne * DZIECKO 1=WIEK MATKI 2=NIEZNANY 3= INNE, PROSZĘ OKREŚLIĆ 1 2 3 * pewny/ prawdopodony/ moŜliwy/ mało prawdopodobny/ niepowiązany/ nieznany Skala Apgar DZIECKO APGAR W 1 MIN. W 5 MIN. 1 2 3 Pozostałe uwagi: INFORMACJE DOTYCZĄCE DOSTAWCY USŁUG MEDYCZNYCH Nazwisko: Imię: Specjalizacja: Członkowstwo: Adres: Kraj: Telefon: Fax: E-mail: Data: Podpis: W związku z wymaganiami Europejskiej Dyrektywy 95/46/EC dotyczącej ochrony danych, posiadasz prawo dostępu oraz zmiany zebranych informacji przetwarzanych przez HRA Pharma w ramach Rejestru CiąŜ ellaOne®. Aby skorzystać z tego prawa: Wyślij email do: [email protected] lub Wyślij fax pod numer +33 1 40 33 12 31 lub Skontaktuj się z nami telefonicznie pod numerem +33 1 40 33 11 30 Rejestr CiąŜ ellaOne® Nr identyfikacyjny pacjentki: Inicjały ________ Data urodzenia ____ / ____ / ________ DODATKOWY FORMULARZ 1 Wada wrodzona (strona 2/4) HISTORIA CHORÓB MATKI nie Poprzednie ciąŜe tak, ile? ___ Samoistne poronienie (poronienie) w wywiadzie? nie Aborcja z własnego wyboru w wywiadzie? nie tak, ile? ___ tak, ile? ___ Jeśli tak, ilość Ŝywych noworodków Zgon płodu w wywiadzie? Poronienie indukowane w wywiadzie _____ nie tak, ile? ___ nie tak, ile? ___ nie Wada wrodzona w wywiadzie? tak, ile? ___ Jeśli tak, proszę określić rodzaj wady PoniŜej naleŜy opisać wszelkie wady wrodzone u rodziny ze strony matki PoniŜej naleŜy opisać wszelkie istotne choroby w rodzinie Data: Podpis: W związku z wymaganiami Europejskiej Dyrektywy 95/46/EC dotyczącej ochrony danych, posiadasz prawo dostępu oraz zmiany zebranych informacji przetwarzanych przez HRA Pharma w ramach Rejestru CiąŜ ellaOne®. Aby skorzystać z tego prawa: Wyślij email do: [email protected] lub Wyślij fax pod numer +33 1 40 33 12 31 lub Skontaktuj się z nami telefonicznie pod numerem +33 1 40 33 11 30 Rejestr CiąŜ ellaOne® Nr identyfikacyjny pacjentki: Inicjały ________ Data urodzenia ____ / ____ / ________ DODATKOWY FORMULARZ 1 Wada wrodzona (strona 3/4) ® ISTOTNE LEKARSTWO (A) PRZYJMOWANE W CIĄśY OPRÓCZ ellaOne NAZWA LEKU* W SKAZANIA RODZAJ PODAWANIA LEKU DZIENNA DAWKA OKRES NARAśENIA PODCZAS CIĄśY 1SZY TRYM. 2GI TRYM. 3CI TRYM. W TRAKCIE CIĄśY NIEZNANY * włączając hormonalne środki antykoncepcyjne ® W WYPADKU DODATKOWEJ DAWKI ellaOne PODCZAS CIĄśY OKRES NARAśENIA PODCZAS CIĄśY 1SZY TRYM. 2GI TRYM. 3CI TRYM. NIEZNANY REKREACYJNE UśYWANIE NARKOTYKÓW REKREACYJNE SZACOWANA UśYWANIE NARKOTYKÓW TAK TYTOŃ ALKOHOL NARKOTYKI NIE RODZAJ PODAWANIA LEKU OKRES NARAśENIA PODCZAS CIĄśY 1SZY TRYM. 2GI TRYM. 3CI TRYM. W TRAKCIE DAWKA TYGODNIOWA CIĄśY NIEZNANY ISTOTNA CHOROBA(Y) PODCZAS CIĄśY CHOROBA* DATA ROZPOCZĘCIA DATA ZAKOŃCZENIA TRWAJĄCA W CZASIE WYNIKU * np. cukrzyca, nadciśnienie lub inne znaczące choroby Data: Podpis: W związku z wymaganiami Europejskiej Dyrektywy 95/46/EC dotyczącej ochrony danych, posiadasz prawo dostępu oraz zmiany zebranych informacji przetwarzanych przez HRA Pharma w ramach Rejestru CiąŜ ellaOne®. Aby skorzystać z tego prawa: Wyślij email do: [email protected] lub Wyślij fax pod numer +33 1 40 33 12 31 lub Skontaktuj się z nami telefonicznie pod numerem +33 1 40 33 11 30 Rejestr CiąŜ ellaOne® Nr identyfikacyjny pacjentki: Inicjały ________ Data urodzenia ____ / ____ / ________ DODATKOWY FORMULARZ 1 Wada wrodzona (strona 4/4) WYNIKI BADAŃ SEROLOGICZNYCH Wstępne badania serologiczne CZY WYKONANO BADANIE NA RÓśYCZKĘ? DATA CZY WYKONANO BADANIE NA TOKSOPLAZMOZĘ? NIE TAK W YNIK POZYTYWNY NEGATYWNY POZYTYWNY NEGATYWNY, proszę NIE DATA TAK W YNIK uzupełnić poniŜszą tabelę jeśli wstępny wynik na toksoplazmozę był ujemny, wykonane badanie(a) podczas ciąŜy W YNIK DATA POZYTYWNY NEGATYWNY POZYTYWNY NEGATYWNY BADANIA PRENATALNE NIE WYKONANO WYKONANO, proszę NIEZNANY uzupełnić poniŜej JEŚLI ZNALEZIONO DOWÓD NA WADY W BUDOWIE W RODZAJ BADANIA* DATA BADANIA JEDNYM LUB WIĘCEJ BADANIU PRENATALNYM 1=NIE 2= NIEZNANY 3=WADA, OKREŚL * 1. 1. Ultrasonografia/ 2. Alfa-fetoproteina/markery w surowicy/ 3. Amniocenteza – podaj przyczynę/ 4. Kordocenteza- podaj przyczynę/ 5. Inne- podaj typ i przyczynę Data: Podpis: W związku z wymaganiami Europejskiej Dyrektywy 95/46/EC dotyczącej ochrony danych, posiadasz prawo dostępu oraz zmiany zebranych informacji przetwarzanych przez HRA Pharma w ramach Rejestru CiąŜ ellaOne®. Aby skorzystać z tego prawa: Wyślij email do: [email protected] lub Wyślij fax pod numer +33 1 40 33 12 31 lub Skontaktuj się z nami telefonicznie pod numerem +33 1 40 33 11 30