Imię i nazwisko Data urodzenia Adres Kod pocztowy Miejscowość

Karta zgłoszeniowa
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Telefon
E-mail
Drużyna
Oświadczam, że przeczytałem/am i akceptuję regulamin zawodów na 2013 r.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Klub Kolarski Legia 1928 z siedzibą w
Warszawie przy ul. Waldorffa 29, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych
(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Data i czytelny podpis