f.:1.!7.!Cr!..

POUCZENIE
I. Osoba składająca oświadczenie majątkowc wypełnia dwie jego integralne cz<;ŚI.:t:w części A
oświadczenia zawartc są informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś inlonnacje
dotyezą~e daty i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania sk ladająeego
oświadczenie oraz miejsca położcnia nieruchomości - niepodlegające publikacji w Biuletynie
Informacji Publicznej w zakresie określonym wart. 62 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r.
o Policji.
2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego
i zupełnego wypelnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdnjących si<; w poszczcgólnych
jego cz<;ściach (oznaczonych lit. A i cyti'ami rZ)~llSkimi albo lit. B) oraz punktach i pozy~jach
tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierując się treścią zamieszczonych objaśnień.
3. Jcżełi jJoszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym
zastosowania, należy skreślić nicwłaściwe S!CH111Ułowanie
w nich zawarte.
przypadku
4. W przypadku wyezerpama
JTIleJsca przewidzianego w formularzu na podanie intcH1llaeji
w ramach jJoszezególnych ez<;ści, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dolączyć
arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie w~naganych infi.mnaeji w układzie i stopniu
szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie ti.lr1llularza
oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą si" te infcmnacje, oraz date; i podpis
składająccgo oświadczenie.
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
POLICJANTA
CZI~ŚĆ A
,'-L ..
J.a, niżej podpisany(a),
.
Ht[IL') i:j)...".' .).1Id i,"
..
'.
., , '"
.1j1,(,O
)11()!.t11{)
.................... .0.. -!.~~.!.
<. f.: 1.!7.!Cr!..
.
.
(imię/imiona" /llI:':l/isko, n,E1I'i.Iko rodom')
pełniący(a) służbę
..................
J!../1?
{>0..t~.~ ~
...... ..L/ 2f.~,:l.r /C7':. -:!. /((
~
r.( .f!/
~~.r.;.!. ,
.
bL-::.r:::::/:-ł..::'!. .d;;,.~:1..f!:-:-.'
..ec.:..!.I:1..
(miejscc(a) pe!ni(!/Iia slu::hy -- na='ll'a i adres om=. stanou'isko shdwll!:'
,
,
.
lubfilllk('la)
po zapoznaniu się z przcpisami ustawy z dnia 6 kwietnia J 990 r. ~ Policji (Dz. U. z 2015 r. poz. 355,
z późnozm.), skladając. oświadczenie () stanie majątkowym zgodmc z art. 62 tej ustawy]):
..
D. w zWIązku Z naWlązamcm
~
.. W ..d
./
,(".(p..b,-,'. Je.
Trw~-;I;;i-::.;-kwadrat wpisać znak X
stosun ku Sł'b
uz owego,
-
h~t'--~;.:.>~./...£..~/s:J/.9!(/.
/
:.J.-:':' v/...f. 2.?/~
(nale;y poe/ac stanOWIsko lub fimkc;ę ora::
2
da/f ich oh)ęclLI)
01'11:1.uzupclnić o<.lpllwicdnic
,.
dane.
\/7
r-
D
wcdług stanu na dzieIl 3 J grudnia roku poprzedniego,
i..?/.?
tj
(lIale::y.'pvdo('
D
W
zwiąiku z roz\viązanienl
(17(11<:=.1'
1)(N.{£1,~
D
na żądanie
w1'-iat/,:o::r:c
stosunku slużbowcgo
luh/imk!]?
SIaI/(J1IId;o
przełożonego
.
n,k :a krńr)" sk/adanejesl
I!/I!jql/.;OlI"t'J
.
orce dalt;' OP'I:,:(':ellia Sf(fnOlI'iska I/lb :/lpl":es(onia pełnielliaftu/kcjiJ
właściwego
w sprawach
osobowych
..........................................................................................................
(J/o/e::.)' pudać d=ieJ',. na klriry skladulI£' jesl ().~wi(/dc:(.'!ie)
.
podaję wcdlug stanu na określony powyżej dzicIl następujące intonnacje
o składnikach
posiadanych na terytorium Rzcc7.ypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.
majątku
I
l. pos ia cia lU d o n1y, In ic sz li a n ia J u b in n e n j t' ru c ho In o ści /
lub iRRyęh nieruchomości*':
(nie dotyczy
gospodarstwa
rolnego - informacje
r~~~;~~
_._~ Z3~res _i~"'orłllacji
I
I
I
garaż, hala, magazyn,
(własność, wsp()lwłasność:
z osohq trzeciq _. wielkość
wc \vspólnocie grumowej,
\Vla~nościow(: prawo. inny
n ieruchomości~-
/---1--------:
,~
je"
zasiedzenie,
/
J>","'/
~
p~....-
I,
/c;/7V1'!ć) '=P'
,.;A
le.~
vi
j
Oj /
.'
l
L
r...l
i
W'-a'r-t-o--Cś-ć'-'-ll-ie-'r-u-c-h-o-n--'(-'-Ś-'-c-j-z-o-s-'t,_.lt-n-ie-g-o_-'ks;>-'{;t: '1-0. </17-",'. -.<""I'.-.'\"
posiadanego
dokumentu
tę wartość' albo - w przypadku braku
takiego dokumentu ... data i cena nabycia
I
I/
określającego
st wiercIzającego nabycie nieruchOlności
(na Icży podać rodzuj i datę v"ydania tych
I dokumentów).
W przypadku braku wymienionych
dokumcntów podać opis nieruchomości
i przybliżoną datę jej nabycia lub
'- __ --Lw:.:.-'..y=-bu=-d:::.o~~nj"-
_l
,I
I
i
L
i
t-~-f7(_'""'-f-.v-5- . ,-~.-,;'--:-v--/-"".....:,>.-~-_---';~-(0-------- ....
---
inna forma -
z aktu notarialnego lub inncgo dokumentu
1,'7
-Z-U-J-1
mah.cJ1.ska lub
udziału, udział
spółdzielcze
tytll-1 .,. \-vymienić)
Form" nabycia nierucbomości
(,
I
I
.J..;).......
111;------1--0/:1 41,-,<- -Z~-~I-~
nieJUcho;;lOŚ6 noleży
. ~1i.'i<':-~~:~';:
. tvfv, il f"'(!t- 1---
(kupno, sp'ldck, daro\-vizna, zamiana, zniesienie
I
I'
I
Dl 1'-' J Iru
niemcho111osci w
--4-~:,ł-~;~~;~yd;~~ladania
\vspółwlasności,
wymienić)
r.v.• rc
1':>[
inne
oświadczenie czy do majątku objętego
małżcllską wspólnością majątkową
5
podać w pkt 2)
bu ~c.'"N.
3-Wsk;;';;;;;~~clY
do majątku osobistcgo osoby składającej
____
Mi
lokal użytkowy, plac, dzia-łka
- rodz<tj zabudowy,
-2-.~;;~~;':~:.:i~:,ia
w tym zakresic'należy
..."••ut-ii"'e'SJ"-"A"'ltH'ftHIl;..-.
F~;u~I~~~~~~.-l_:Ni~~l_lch_omość 2f' N;~~:~h;m;'~ć3.1
Opis nieruchomości
(denn, mieszkanie,
Ilnri:iee-I"'''f'",.,ihlt,t1d-:l.łtfU",--tJdft6HI11Urttl1hN'7,
..>,:~---=-:'-..... --------l
,;'J; , I
(~,-
.J
~":'.'-f-~':~-'"'-10~~"~;r---II"-I
,'_,'7""
------------
1./0'
, Je:;; b~
~!
ff (V' . pt fI/'Y;;d( Z",...,,)
2.
I
,'-"
Z
I~ /llfff/
..L
I
.c>--7
0t:02?
..J,.
I
(J
190) ,
..L
_
2..PosiAdAm g8 ..lfl(Jd81'~!WOł'9111~/ nie posiadam gospodal'stwa rolnego*:
EJ" _'
1
---
I
------_._-:;:----_._------- --------------~
Fonna gospodarstwa
rolnego, kierunek
I prowadzonej
w gospodarstwie
rolny' n produkcji
-
--~lfuwierzchniagruntów rolnych gospo darstwa
~ rolnego
I;- i
IV
--_._-----_._.gospodarcze,
inne - wymienić)
I Powierzchnia
budynków
-----.
-_._--I
np. stajnia,
wskazmiych
w m2
Tytuł prawny
do wladania
(własność, współwłasność:
z osobą trzecią - wielkość
wyżej
------------~_.._--
gospodars twem
I
I
._
._-------1
..
małżetlska lu b
udziału, użytk OW8me
,
w~eczy.ste, ulytkowanie, dzierżawa, udzi al
,we wspólnocie gnll1towej, inny tytuł.~ \\')'mienić)
I
I------ic-----------------.----I
7
----1------ ..-...-------------1
~---
'Wskazanie, czy gospodarstwo należy
do majątku osobistego osoby sklachu ąe"J
oświadczenie
czy do majątku objęteg O
małżeńską wspólnośeiąmajątkową
~6
F or",a nabycia- gospodarstwa
I
zamiana, zni esienie
\vspółwłasnQści, zasiedzenie, inna forma - wymienić)
I
(kupno, spadek, darowizna,
l
Wartość 'gospodarstwa rolnego z os ta tniego
8
posiadanego dokumcntu okrcślająeeg O
t« wartość albo - w przypadku braku
takie"oo dokumentu -~
data i cena nab ycia
: .,
I z a'~tu not.m~ialnego lub. innego dok.~rr"lentu
s.lwlerdZaHCegO nabYCIe gospodars,w a
(należy podać rodzaJ' ,dat« wydama tyc! 1
I dokumentów). .
:
I
W przypadku braku ~vymienionych
dokumentów' podać opis gospodarstw
i przybiiżoną'dat«jego
nabycia lub
wybudow'ani?
l
_--- ------- --
...
ha
! (dol1l~budynki
I
,
Rodzaj zabudowy
! stodoła,
5
I
I
~~nej
4
rolnc 1. G()SPO(~~ •.stW() rOlnc-;l
-----r~ospodarstwo
Zakrcs informacji
_.-L__
* Niewrnściwc skreślić.
I
I
;
a
---~~----
-
3/7
3. }'(ujadam "'".Hlll".Ilieftięi.ne/nie posiadam zasobów pieniężnyeh*:
l>rzynależność
Zało'cs informacji
K wola środków picniGżnych
w walucie polskiej
(suma środków zgromadzonych
rachunkach
bieżących
i lokatach
I
..~.
.~
VI
zgromadzonych
w gotówce oraz na rachunkaL:h
bież4cych i Jokatach prowadzonych przez banki
J
,,__
J
If
h~~_inne~i~~~tytucje
tinansowe)
f 3
Papiery
!
w~lrtościowc
(rodznj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadhl
pap l(,Tl)\\' wartościowych w obrocie publicznym-.
wartosć rynkowa na dzielI złożenia oświadczenia)
._~-------_.
I
w gotówce oraz na
'prowadzonych
prz(;'z
Kwota śnH.:Ików pieniężnych
zgromadzonych
\V walucie
obcej
(w rozbiciu na poszczególne waluty - suma środków
I
"I
Przynależność
zgromadzonych
banki, .spółdzielcze kasy oszl:zędnościowo-kredytowe
IlJ~_~lC
i2~~!Y.t~cje
f~r:~~~~?~~L
.",
2
I
do majątku objętego do ma.i~ltJ(u osohistego
małżeńską wspólnością
składającego
majątkową
oświadczenit'
..~.-
Je,
__ ..
II
1'6sil1<!llmfflo"illflnłftl.j łftllł;;'llneh " Inllja nlal;i;llnh, millnię lIabyt!:'( lub nic posiadam / nie
posiada m()j małżonek / moja małżonka mienia nabytego*od
Skarbu I'aństwa, innej
państwowe,i osoby prawnej,
gminy, zwillZku międzygminnego,
powiatu,
zwillZku
powiatów, zwi'lZku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegalo
zbyciu w drodze przetargu:
p~T
-r'-
_~_. I.~odz:ljmienia
21
._.
3
___
Powierzchnia
(w przypadku
w ha lub m'
nabycia
[---'-J
-1-'---'
~
nicnJcholl1ości
._ grunt~::\rej, domu.'..:llicszkania~
Wskazanie, czy mienie zostało nabyte
do mająlkll osobistego czy do majątku
objt(t'cgo malżeńską wspólnością
maj:jtkową
_
';
--f-..
_.~,
I
_
I
o
4
Tytlll
pr<lwny do władania n1iCl1iC
współwłasność
malżeitska lub
z osobą trzecią - wielkość udziału,
użytkowanie wieczyste, użytkowanie,
.9zierżawa, inny tytuł _. wymienić) _
(whlsność,
5
li
l_
J
Dane podmiotu, od którego mienie
nabyJo (nazwa i adres)
Wal10ść nabytego mienia z ostatniego
posiadanego dokumentu określąjącego
l~ wartość, a w przypadku braku
takiego dokumentu - data i cena
nabycia z aktu notarialnego
lub
innego dokumentu stwierdzającego
nabycie mienia (należy podać rodzaj
i dat9~\'ydaJliatych dokumentó:~):
•••Niewlfl~kiwe skreślić.
417
Fw""h"""," 'W.,,,," m'",'. ': ",.~""~~
Z"'~.''''",m ••;' -
_.
-~
-----~-.--i
l!
-1-.. _._ ....
"._.
I
I
I
J
_
I
1
_._n
HI
l. .Jeslem / nic jestem* członkiem zarządu,
prawa handlowego
lub spóldzielni"):
rad}' nadzorczej
~:~-
Podmiot
I
l
rewiz}'jnej
spólki
.
Zakres informac.ii __
I-IN;;;;:;'
lub komisji
1.
Podmiot 2.
I
Podmiot 3.
adrcs spółki, SPÓłd7.iClni.--.-.----J
/--2'-
p~l~i~;'e funkcje lub zajmowane
I
(w tym członkost\VO
._
---I
- .I----.---.---t---------+
stano\viska
1____
3
w zarządzie. radzie
2:adz~rczcj,~~l2.~~irewizyjnej)
_
----_.
__
.-_. __._----j--------.
-----'------------2. Pllsillt!llnl IIth.illl~ 1111, akeje / nic posiadam udziałfiw lub akcji"
handlowego
lub jestem / nie jestem* wspólnikiem
w osobowych
Poz
---+" -----_.
Zakres infOl'macji
]
Spółka I.
-_._----
w spólkaeh prawa
spólkaeh handlowych:
Spółka 2.
Spółka 3.
--- ..-----_.
Nazwa i adres spólki
/--1--_.
2
3
__
....
_--
Ilość i wartość nominalna
wkładów lub udziałów
Ilość i wartość nominalna akcji,
a w przypadku akcji w obrocie
publicznym - wartość rynkowa na
dzień złożenia oświadczenia
--
--------_.
-.
_'O
__
..
----
I
----,_._~-----------
4
-._---
Data r07.poczęcia pc!nicnia funkcji
lub zajmowania stanowisk
._- ...
Data nabycia wkładów, udziałów
lub akcji
j
----I
I
.. -
IV
Plll •••
.-lUb:ę / :ławiesilem(am)*
t1:f.illllllneśe gesfletlllre:f.ą nll ""IlISA)' raeBIIAel, łllb wS/lólRie
innymi Ilsllbami ! nic prowadzę dzialalności
gospodarczej
na wlasny I'achllllek luh wspÓlnie
z innymi osobami'"
7.Uri'!ljdi'!llm / nic zarządzam"
taką działalnością
lub jl'steAł / nic jeslem*
p,'zedstawicic!em
czy też pelnomoenikicm
w prowadzcniu
takiej działalności]):
Z
"
I
Poz.
Zakres Informacji
l
Nazwalfinna prowadzonej lub zarządzanej
działalności gospodarczej, lub której osoba
składająca oś,viadczenie jest
przcdstawicielcm łub pełnomocnikicm,
oraz numer NIP, REGON
lub KRS właściwy dla tej działalności
2
Wskazanie, czy działalność gospodarcza
jest przcz osobę składającą oświadczenic
prowadzona czy zarżądzana, czy jest
przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej
działalności
Podmiot
1.
Podmiot 2.
Podmiot 3.
• Nicwlaściwe skreślić.
1) Nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych sp61dziellli mieszkaniowych
3)Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w ;r~1kresie produkcji roślinnej i ZWh~17.ęccj,w fbnnie i zakresie gospodarstwa
I'Od:l.inncgo
.
5/7
v
IJzyskalem(am)
w l'oku ubiegłym
Należy podać w poniższej
przychody
w !"Oku ubiegłym prL)'cłlOdów*:
/ nie uzyska/em(llIu)
tabeli:
żródla uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem fOJ111tLlarzaoświadczenia na części, w których
został wymieniony stan prawny lub tilktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np.:
cz~ść A - /: przychód z najmu nieruchomości.
przychód z dzierżawy, przychód z gospodarstwa
rolnego (z uwzględnieniem
rodzaju i wysokości
dotacji/dopłat),
odsetki z lokat bankowych,
przychód z posiadanych papierów wartościowych,
;
ez~ść A - II: przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Pm\stwa, innej pm\stwowej
osoby prawnej,
gminy,
związku międzygminncgo,
powiatu, związku .powiatów,
związku
powiatowo-gminllcgo
lub związku metropolitalnego,
które podlegało zbyciu \v drodzc przetargu,
cz~ść A - III: przycbód z tytulu członkostwa w organach stanowiących osób pra.wnych, udziały
w zysku podmiotów gospodarczych
wymienionych
w tej cz"ści,
część A - IV: przychód z prowadzonej
łub zarządzanej działalności gospodarczej
wymienionej
\V tej c7.qści,
inne: wynagrodzenie
zc stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura
lub renta, przychód
Z umowy
zlecenia
lub umowy o dzieło, przychód
z tytułu zbycia
nieruchomości,
składników
miema
ruchomego
lub papierów
wartościowych,
przychód
z otrzymanej
darowizny
pieni"żnej
lub spadku, przychód
z wygranej
pieni~żJ1ej w grach
hazardowych,
przychód
z najmu składników
mien.ia ruchomego,
odseteki od udzielonych
pożyczek, przychód z praw autorskich, inne niewymienione
powyżej źródła przychodu _ należy
określić w tabeli;
- kwoty
, przychodów
faktycznie
uzyskane
z poszczególnych
- przyna!cżność przychodu do majątku osobistego
obj"tego malżcI\ską wspólnością majątkową4)
żródel;
składającego
oświadczenie
albo do majątku
.
-
Część
Określenie źr6dla
przychodu
formuJał'za
Kwota
przychodu
-
}>rzynalcżność przychodu
do majątlm osobistego albo do
majątku obj~tego małźeńsk,!
wspólnością majątkową
Uwagi
--
A-I
A-fi
--
A-III
A - IV
inne
I
!?;
-,('Ch
J
';U j 0{
I
Do oświadczenia dołączam
w pkt 4 pouczenia.
I b,f 7-18.;; ""
uzupełnienie/nie
.---
I
dołączamllzupełnienia*
Powyższc oświadczenie
składam świadomy(a) odpowiedzialności
w mt. 132 ustawy z dnia G kwietnia 1990 L o Policji (Dz. U. z 2015
../i.?t2?/0'/ ...z:.?~;./
(miejscowość
-
i data ::lo:l'lIia oilFiadc=enia)
intomlacji,
dyscyplinamej
przewidzianej
L poz. 3 5, z późn, zm.).
dJ
r
'5,
...
'-
~
o którym mowa
/."
P/ { /
(podpis skladąiqcego
"
.
o.f\riadc::el1iej
.• Nicwlaściwe skreślić.
~)Zgodnie % alt. 31 S 2 pkt l i 2 ustawy z dnia 25 lu/ego 1%4 r. -- Kodeks rodzillny i opi<,'kuńczy (Dz. U. z 2015 r. poz. 20X2) Jo O1'\ląlku
wspóhlt'gn należą pobrane wynagrodzenie za PliK';: i do~h()dy 7.imu.~idziałalności zarobkowej kai.dcgo z małżonków oraz dochody i':.lllajątku
wsrólnego, j"k również 7. majątku osobistego każdego z malżonków.