risk adjustment w niemieckim systemie zabezpieczenia zdrowotnego

risk adjustment w niemieckim systemie zabezpieczenia zdrowotnego

Risk Adjustment w niemieckim systemie zabezpieczenia zdrowotnego (…)
RISK ADJUSTMENT W NIEMIECKIM SYSTEMIE
ZABEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO – CZY SYSTEM
KOMPENSACJI RYZYKA STANOWI ZACH¢T¢
DO JEGO SELEKCJI? (omówienie artyku∏u*)
Risk Adjustment in the German health insurance system
– Does the risk compensation system leave incentives for risk selection?
– discussion of the article*
Anna Drabik, Markus Lüngen, Stephanie Stock, University Hospital of Cologne (Germany)
ABSTRACT
Germany’s Statutory Health Insurance (SHI) more or less dates back to the late 19th century
when Chancellor Bismarck implemented a forerunner of the present system to combat social
unrest. Without any doubt, this was a great achievement for the social welfare state in Germany,
of which the SHI is one pillar – and the SHI has proved to be remarkably stable ever since,
both against reform efforts and social change.1
In the beginning, the SHI system was not designed to foster competition. Rather, sickness
funds, as health insurance corporations are called under the SHI, were forced to contract and
act uniformly to ensure equity and to maximize market power. This was necessary as e. g. in
the middle of the 20th century there were still more than 1,800 sickness funds – many of them
operating only regionally. 2 Also, the cost-containment policies which remained in place until
the mid-1970s did not encourage competition. Not until the early 1990s did the political will
change and the implementation of competitive elements into the SHI was seen as a way to raise
efficiency potentials.3,4,5,6,7
This was the result of a general shift in the social climate favoring deregulation, questioning
the effectiveness of top-down cost containment regulations and a raising societal debate over
unequal options in choosing and switching sickness funds. As a consequence, the Health Care
Structure Act was passed in December 1992, and almost all mandatorily insured individuals,
including blue- and white collar workers, were given the same right to choose a sickness fund
in order to promote competition among sickness funds.8,9,10 From then on, sickness funds could
be switched on a yearly basis with three months” notice starting in 1997. To provide all sickness
funds with a level basis for competition, a risk compensation system (RCS) was implemented
two years before free choice of sickness funds was granted.11 Thus, the implementation of open
enrollment in Germany was the aggregate result of the concern to provide equity of choice for
all mandatorily insured individuals and the hope to improve efficiency within the system by
strengthening competition. With time, the discussion concerning the RCS evolved to transforming
the RCS, and to linking the risk compensation system to incentives for sickness funds to manage
care and to implement a fully morbidity adjusted RCS while providing sickness funds with increasing
leeway to compete with each other. Therefore, further refinement of the RCS has been on the
political agenda ever since its implementation in 1994, leading to various expert reports and
evaluations of the functioning of the RCS and its role in leaving incentives for risk selection.12
In this article, we focus on the latest health care reform refining the RCS and present an
empirical analysis of its effects on risk selection for sickness funds.
Keywords: statutory Health Insurance, health care, risk compensation system, Risk Adjustment
S∏owa kluczowe: ustawowe ubezpieczenia zdrowotne, ochrona zdrowia, Risk Adjustment, dostosowawcza korekta ryzyka
*
Pe∏ny angielskoj´zyczny tekst artyku∏u w Journal of Health Policy, Insurance and Management VIII (I), s. 63-76.
Polityka Zdrowotna
139
Anna Drabik, Markus Lüngen, Stephanie Stock
STRESZCZENIE
W Niemczech tradycja obowiàzkowego
ubezpieczenia zdrowotnego (Germany’s Statutory Health Insurance – SHI) si´ga koƒca
XIX wieku. Jednak dopiero na poczàtku lat
90. ubieg∏ego wieku zacz´to wdra˝aç elementy
konkurencji w ubezpieczeniach zdrowotnych,
jako sposób na zwi´kszenie efektywnoÊci systemu. Autorzy artyku∏u prezentujà najnowszà
reform´ systemu ochrony zdrowia w Niemczech
– charakteryzujà system, który wyrównuje
ryzyko oraz przedstawiajà empiryczne analizy
wp∏ywu na ryzyko wyboru funduszu zdrowotnego.
GERMANY’S STATUTORY HEALTH
INSURANCE (SHI)
Ustawowe ubezpieczenie zdrowotne (SHI)
jest g∏ównym filarem niemieckiej ochrony
zdrowia. W systemie ubezpieczonych jest
oko∏o 90% populacji, podczas gdy 10% wykupuje prywatne ubezpieczenie zdrowotne.
Obecnie istnieje oko∏o 196 funduszy zdrowotnych w SHI – wszystkie sà non-profit,
oparte na zasadzie samorzàdnoÊci i dzia∏ajà
w systemie korporacjonizmu (czyli wspólnie
i jednolicie). SHI opiera si´ na dwóch regu∏ach:
(1) finansowanie wed∏ug zasady „p∏aç na
bie˝àco” – sk∏adki sà uzale˝nione od dochodów, a fundusze zdrowotne majà rezerw´
finansowà mi´dzy 25% a 100% przeci´tnych
miesi´cznych wydatków,
(2) solidaryzm jako nadrz´dna doktryna ochrony
zdrowia do momentu wdro˝enia systemu
zabezpieczenia spo∏ecznego Bismarcka.
Kompensacja ta wymaga pewnego rodzaju
mechanizmu okreÊlajàcego ró˝nic´ mi´dzy
pobranà Êrednià sk∏adkà za osob´ z wysokim
ryzykiem a rzeczywistymi kosztami (wraz z dodatkowymi wydatkami). Zwykle jest to tzw. korekta ryzyka oparta na spo∏eczno-demograficznych czynnikach ryzyka, takich jak: wiek,
p∏eç, i stan zdrowia.
Od poczàtku lat osiemdziesiàtych ubieg∏ego wieku badania nad korektà z tytu∏u ryzyka wskazujà, i˝ wiek i p∏eç sà niewystarczajàcymi regulatorami ryzyka. System wyrównywania ryzyka (RCS) zosta∏ wprowadzony
w 1994 roku i w celu uwzgl´dnienia ró˝nic
w strukturze ryzyka mi´dzy funduszami zdrowotnymi oparty na czterech regulatorach ryzyka: wieku, p∏ci, niezdolnoÊci do pracy i prawa
do zasi∏ku chorobowego. Nast´pnie, na bazie
tych regulatorów, zosta∏y obliczone Êrednie
wydatki dla ka˝dej grupy ubezpieczonych,
wynikajàce z oko∏o 732 ró˝nych kategorii.
WydajnoÊç RCS i reforma opieki zdrowotnej
W 2009 r. przyj´to SHI-Competition Enhancement Act (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) udoskonalajàcà konkurencj´ poprzez
wprowadzenie agencji funduszu zdrowotnego
w po∏àczeniu z bardziej zorientowanym na
zachorowania RCS. Fundusz zdrowotny
dzia∏a jak centrum alokacji i agencja dystrybucji. ¸àczy wszystkie dochody ze wszystkich
funduszy zdrowotnych i przydziela p∏atnoÊci
z tytu∏u premii (oko∏o 170 euro miesi´cznie
dla ka˝dego cz∏onka funduszu).
Autorzy artyku∏u dokonujà oceny wprowadzenia RCS zorientowanego na zachorowalnoÊç w niemieckim SHI w kontekÊcie
przeciwdzia∏ania selekcji ryzyka.
SYSTEM WYRÓWNANIA RYZYKA
(RCS)
W solidarystycznym systemie opieki zdrowotnej Niemiec fundusze zdrowotne nie mogà
korelowaç sk∏adki z ryzykiem, co wymusza
na nich dostosowanie ryzyka do sk∏adki, czyli
selekcj´ ryzyka. W celu zapewnienia otwartego i równego dost´pu do opieki zdrowotnej
dzia∏anie to jest zabronione w spo∏ecznych
systemach ochrony zdrowia. Niemniej jednak,
zakaz ten nie zniech´ca funduszy zdrowotnych
do korzystania z selekcji, szczególnie, jeÊli nie
sà one odpowiednio rekompensowane w przypadku ubezpieczonych z wysokim ryzykiem.
140
Grudzieƒ 2011 • Nr IX
METODY
Autorzy, w opozycji do oryginalnego modelu
u˝ywanego od 01.01.2009r. przez Federalnà
Agencj´ Ubezpieczeƒ (Bundesversicherungsamt), okreÊlajà, czy istniejà inne parametry
(prócz u˝ywanych w RCS – wieku, p∏ci, niezdolnoÊci do pracy i prawa do zasi∏ku chorobowego), które majà wp∏yw na wydatki ubezpieczycieli. Zgodnie z tym za∏o˝eniem model okreÊla, czy sà jakieÊ parametry, majàce
wp∏yw na wydatki, które sà ju˝ dostosowane
Risk Adjustment w niemieckim systemie zabezpieczenia zdrowotnego (…)
do wieku, p∏ci i chorób, jak w RCS. W analizie
wykorzystano dane z TNS Healthcare Access
Panel z 2002 r.
W obliczeniach zachorowalnoÊci udokumentowane w ankiecie choroby zosta∏y przydzielone do tych rozliczanych w RCS. Rozpoznania, które sà wykorzystywane jako regulatory ryzyka w RCS, to: nadciÊnienie, niewydolnoÊç serca, zawa∏ mi´Ênia sercowego,
d∏awica piersiowa (angina pectoris), udar mózgu,
przewlek∏a obturacyjna choroba p∏uc, astma,
rak piersi, cukrzyca, inne formy raka. Choroby,
które nie sà skorygowane w RCS, to: zaburzenia rytmu serca, zakrzepica ˝ylna, alergia,
tràdzik, zaburzenia snu, zaburzenia erekcji, ból
g∏owy, wszystkie choroby, które nie sà przewlek∏e.
lub mniejszego korzystania z opieki zdrowotnej
po korekcji (uwzgl´dnieniu) wieku, p∏ci
i RCS licznych chorób. Analiza prowadzi do
nast´pujàcych wniosków – ze strony finansowej
nadal istniejà zach´ty dla funduszy zdrowotnych
do ubezpieczania osób o wi´kszych dochodach.
W stosunku do wydatków – skorygowany o zachorowalnoÊç RCS niemal wyrównuje ró˝nice
ze wzgl´du na p∏eç, wiek i kilka chorób przewlek∏ych. Istnieje jednak kilka ograniczeƒ, które
muszà zostaç uwzgl´dnione w interpretacji powy˝szych wyników. Model oparty jest na danych
z ankiet. Dodatkowym ograniczeniem jest fakt,
i˝ w stosowanym RCS wydatki na zdrowie obliczane dla okresu t rekompensujà zachorowalnoÊç w okresie t-1. A w proponowanym
modelu zachorowalnoÊci wydatki zosta∏y oszacowane w tym samym okresie t.
Wp∏yw analizowanych bodêców selekcji ryzyka
Dwie analizy regresji przeprowadzono
z u˝yciem logarytmicznych standardowych
danych wydatków jako zmienna zale˝na oraz
czynników determinujàcych, tj.: „region zamieszkania”, „dochód”, „dzieci w gospodarstwie
domowym” i „najwy˝szy ukoƒczony poziom
wykszta∏cenia”.
Wyniki analizy wskaza∏y, i˝ najwi´kszà cz´Êç
zmiennoÊci nale˝y przypisaç: wiekowi, p∏ci oraz
zachorowalnoÊci, które ju˝ sà stosowane
w RCS. Zmienne „dzieci w gospodarstwie
domowym”, „dochód” i „najwy˝szy ukoƒczony
poziom wykszta∏cenia” równie˝ powinny byç
brane pod uwag´, choç ich znaczenie jest
mniejsze. Ubezpieczeni z wykszta∏ceniem
podstawowym mieli znacznie mniejsze wydatki na ochron´ zdrowia w porównaniu do
tych z wy˝szym wykszta∏ceniem. Ale trend
wi´kszych wydatków na opiek´ zdrowotnà nie
jest spójny z wy˝szym poziomem wykszta∏cenia.
Przeciwnie, ubezpieczeni bez wykszta∏cenia
mieli najwy˝sze wydatki na opiek´ zdrowotnà.
W odniesieniu do wielkoÊci dochodów, efekt
jest tak˝e niespójny.
DYSKUSJA
Zapewnienie ubezpieczonym prawa do
wyboru funduszu zdrowotnego by∏o wa˝nym
krokiem w promowaniu odpowiedzialnoÊci
konsumenta i zach´caniu funduszy zdrowotnych do anga˝owania si´ w zarzàdzanie ochronà
zdrowia. Przeanalizowano zwiàzek kilku mo˝liwych kryteriów selekcji ryzyka dla wi´kszego
ZAKO¡CZENIE
Z punktu widzenia polityki zdrowotnej nie
wydaje si´ sensowne rozszerzenie regulatorów
RCS o dochody i status edukacyjny. Raczej
powinno si´ k∏aÊç nacisk na dotarcie do osób
o podwy˝szonym ryzyku zachorowalnoÊci
z powodu niepe∏nego wykszta∏cenia i ni˝szych
dochodów, co w konsekwencji pozwoli na obni˝enie wydatków na opiek´ zdrowotnà.
LITERATURA
1. Bärninghausen T, Sauerborn R. One hundredand eighteen years of the German health
insurance system: are there any lessons for
middle- and low-income countries? Social
Science and medicine, 54 (10), 2002.
2. http://www.vdek.com/presse/daten/basisdaten-2007 basis_2007_kap_a/seite_20_
2007.pdf
3. Dixon A, Pfaff M, Hermess J. Solidarity
and competition in social health insurance
countries. In: Saltman R, Busse R. Figueeras J (eds.). Social health insurance
in western Europe. Buckingham: Open
University Press 2004.
Polityka Zdrowotna
141
Anna Drabik, Markus Lüngen, Stephanie Stock
4. Wendt C, Thompson T. Social austerity
versus structural reform in European health
systems: a four-country comparison of health
reforms. International Journal of Health
Services, 34 (3), 2004.
5. Wörz M, Busse R. Analysing the impact
of health-care system change in the EU
member states – Germany. Health Economics 14 (Suppl. 1), 2005.
6. Graf von der Schulenburg J. Germany:
solidarity at a price. Journal of Health
Politics, Policy and Law, 17 (4), 1992.
7. Wahner-Roedler Dl, Knutz P, Jucems
Rh. The German health-care system.
Mayo Clinic Proceedings, 72 (11), 1997.
8. Busse R, Howarth C. Cost containment
in Germany: Twenty Years’ Experience.
In: Mossialos E, Le Grand J (eds.). Health
Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate: Aldershot 1999.
9. Wysong J A, Abel T. Risk equaliziation,
competition and choice: a preliminary
assessment of the 1993 German health
reforms. Sozial und Praeventivmedizin;
41 (4), 1996.
10. Altenstetter C. Insights from health care
in Germany. American Journal of Public
Health, 93 (1) 2003.
11. Busse R. Risk structure compensation
in Germany’s statutory health insurance.
European Journal of Public Health, 11 (2),
2001.
12. Wasem J. Die Weiterentwicklung des
Risikostrukturausgleichs ab dem Jahr 2009,
GGW 7, 2007.
Omówienie artyku∏u:
Dominika Cichoƒska
Petre Iltchev
142
Grudzieƒ 2011 • Nr IX