Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia

Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do
uzyskiwania informacji / dokumentacji medycznej
Ja niżej podpisany/na ……………..……………………………………………………………………………..
Legitymujący/ca się dokumentem tożsamości:
dowodem osobistym
paszportem
Seria …………………………………Numer …………………………………………………….……………..
Nr PESEL/data urodzenia ………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………...…….... **
Nr PESEL / data urodzenia ……………………………………………………………………………………. **
Nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia mojego / mojego
dziecka* i świadczeniach zdrowotnych, a także do uzyskiwania mojej / mojego dziecka*
dokumentacji medycznej
Upoważniam niniejszym
Pana/Panią ..…………………………………………………………………………………………………….
Legitymującego/ą się dokumentem tożsamości:
dowodem osobistym
paszportem
Seria………………………………. Numer……………………………………………………………….……
Nr PESEL/data urodzenia ………………………………………….…………………………………………
Udostępniam także kontakt z niniejszą osobą upoważnioną:
Telefon ………………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………...
Do otrzymywania informacji o stanie zdrowia mojego / mojego dziecka* i świadczeniach
zdrowotnych udzielonych w:
Placówkach Grupy LUX MED, których lista stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego Oświadczenia
Placówce Grupy LUX MED …………………………………………………………………………
(wpisać Placówkę, w której odbyła się wizyta)
Do uzyskiwania mojej / mojego dziecka* dokumentacji medycznej sporządzonej w:
Placówkach Grupy LUX MED, których lista stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego Oświadczenia
Placówce Grupy LUX MED ………………………………………………….…………………….
(wpisać Placówkę, w której odbyła się wizyta)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Miejscowość, data i czytelny podpis
upoważniającego
Miejscowość, data i czytelny podpis
przyjmującego oświadczenie
* proszę zakreślić właściwe
** proszę wypełnić jeżeli dotyczy
Status: o ograniczonym dostępie
Załącznik nr 1
do oświadczenia pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do dostępu do dokumentacji
medycznej i uzyskiwania informacji o stanie zdrowia
Numer księgi
Lp.
Nazwa Podmiotu
Organ rejestrowy
rejestrowej
LUX MED. Sp. z o.o.
1
ul. Postępu 21C
000000007392
Wojewoda Mazowiecki
000000017947
Wojewoda
Zachodniopomorski
000000011430
Wojewoda Pomorski
000000007379
Wojewoda Mazowiecki
000000004798
Wojewoda Łódzki
000000025785
Wojewoda Mazowiecki
000000011837
Wojewoda Pomorski
000000008080
Wojewoda Mazowiecki
000000002913
Wojewoda
Kujawsko - Pomorski
000000024799
Wojewoda Mazowiecki
000000022693
Wojewoda Łódzki
000000022105
Wojewoda Wielkopolski
02-676 Warszawa
„MEDIKA” Usługi Medyczne Sp. z o.o.
2
ul. Kuźnicka 1
72-010 Police
Centrum Opieki Medycznej „COMED” Sp. z o.o.
3
ul. Elbląska 135
80-718 Gdańsk
Endoterapia Sp. z o.o.
4
ul. Brzeska 12
03-737 Warszawa
„MegaMed” Sp. z o.o.
5
ul. Czaplinecka 93/95
97-400 Bełchatów
LUX MED Łódź Sp. z o.o.
6
7
ul. Postępu 21 C
02-676 Warszawa
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia
Lekarska POGÓRZE Sp. z o.o.
ul. Porębskiego 9, 81-185 Gdynia
LUX MED TABITA Sp. z o.o.
8
ul. Długa 43
05- 510 Konstancin - Jeziorna
Tomograf Sp. z o.o.
9
ul. Stefana Batorego 17/19
87-100 Toruń
Sport Medica S.A.
10
ul. Pory 78
02-757 Warszawa
Scanlab Sp. z o.o.
11
12
ul. Przędzalniana 66
90-338 Łódź
Diagnostic- MED Centrum Diagnostyki
Radiologicznej Sp. z o.o.
ul. Grunwaldzka 16/18, 60-780 Poznań
Centrum Zdrowia Medycyna Sp. z o.o.
13
ul. K.E.N. 50 lok. U4
000000020687
Wojewoda Podlaski
15-687 Białystok
Centrum Medyczne Diagnostyka Sp. z o.o.
14
ul. Postępu 21 c
000000161944
Wojewoda Mazowiecki
02-676 Warszawa
MEDICOR Centrum Medyczne Sp. o.o.
15
ul. Stanisława Jabłońskiego 2/4
000000009991
35-055 Rzeszów
Status: o ograniczonym dostępie
Wojewoda Podkarpacki