OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ORAZ LICZBIE OSÓB
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ORAZ LICZBIE OSÓB
„Internet w każdym domu. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Subregionie Zachodnim Województwa Śląskiego” Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Załącznik nr 5B do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie „Internet w każdym domu. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Subregionie Zachodnim Województwa Śląskiego” w Gminie Gorzyce OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM (należy wypełnić w przypadku spełniania kryterium dzieci i młodzież z bardzo dobrymi wynikami w nauce…) Ja, niżej podpisany(a) ……………………………………………………………… zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) legitymujący się dowodem osobistym …………………………………………………...…………… oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających (seria i numer dowodu) we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. 1. IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA PESEL MIEJSCE PRACY/NAUKI ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD WNIOSKODAWCA 2. 3. 4. 5. SUMA DOCHODÓW 1/2 DOTACJE NA INNOWACJE – INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ Lider Projektu: Związek Gmin i Powiatów Subregionu Zachodniego Województwa Śląskiego z siedzibą w Rybniku ul. J. i F. Białych 7, 44-200 Rybnik, tel./fax 32 4222446, e-mail: [email protected] „Internet w każdym domu. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Subregionie Zachodnim Województwa Śląskiego” Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Oświadczam, że wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu opodatkowanego w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym – wyliczony za rok poprzedzający rok udziału w projekcie: wynosi ...............................................................zł; (słownie złotych:………………...................................................................................................). Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… (miejscowość, data) (czytelny podpis) ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD = przychody - koszty uzyskania przychodu - składki na ubezpieczenia społeczne DOCHÓD NA OSOBĘ W RODZINIE = SUMA DOCHODÓW W RODZINIE _________________________________________________________________________ LICZBA CZŁONKÓW RODZINY DO PRZYCHODÓW ZALICZAMY: dochody z tytułu: pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, prowadzenia gospodarstwa rolnego ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym, oszacowanie dochodów z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej, emerytur i rent w tym rent zagranicznych, innych periodycznie uzyskanych dochodów zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub wykonania wolnych zawodów, alimenty, zasiłek pielęgnacyjny, dochody z tytułu świadczeń pielęgnacyjnych, przyznanych dodatkach mieszkaniowych, zasiłek dla bezrobotnych lub innych świadczeń z funduszu pracy. 2/2 DOTACJE NA INNOWACJE – INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ Lider Projektu: Związek Gmin i Powiatów Subregionu Zachodniego Województwa Śląskiego z siedzibą w Rybniku ul. J. i F. Białych 7, 44-200 Rybnik, tel./fax 32 4222446, e-mail: [email protected]