Oświadczenie rodziców Oświadczam, Ŝe nie jestem pozbawiony

Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie KDR
Oświadczenie rodziców
(na potrzeby przyznania Karty DuŜej Rodziny)
Oświadczam, Ŝe nie jestem pozbawiony/pozbawiona władzy rodzicielskiej ani
ograniczony/ograniczona we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka
w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie
fałszywego oświadczenia.
………………………………
(Imię i nazwisko matki)
…………………………………
(miejsce zamieszkania)
…………………………………
(pesel)
……………………………….
(Data, podpis)
………………………………
(Imię i nazwisko ojca)
…………………………………
(miejsce zamieszkania)
…………………………………
(pesel)
……………………………….
(Data, podpis)