WNIOSEK o przyznanie wsparcia dla niepełnosprawnych

Załącznik nr 1 do Regulaminu
WNIOSEK
o przyznanie wsparcia dla niepełnosprawnych studentów i doktorantów
Politechniki Koszalińskiej
Imię i nazwisko
studenta/doktoranta
niepełnosprawnego
Pesel
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
Wydział, Kierunek, stopień
studiów
Numer albumu
Forma studiów
(stacjonarne, niestacjonarne)
Rok studiów
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Potwierdzenie statusu studenta/doktoranta:
(potwierdza Dziekanat)
…….……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Koszalin, dnia ...........................
.............................................................
podpis
Proszę o przyznanie:
 usługi asystenta osoby niepełnosprawnej
 innego wsparcia:………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Stopień niepełnosprawności:
 znaczny
 umiarkowany
 lekki
1
Okres wnioskowania o wsparcie (nie dłuższy niż jeden semestr studiów):
………………………………………………………..
Rok akademicki:
20….. /20……
Semestr:
letni
zimowy
Propozycja osoby, która będzie pełniła obowiązki asystenta osoby niepełnosprawnej:
………………………………………………………………………………………………………………..
student/doktorant PK lub osoba spokrewniona
Zakres usług asystenta osoby niepełnosprawnej:
…….………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
Uzasadnienie wniosku o przyznanie wsparcia:
…….………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………………..
Załączone dokumenty:
 Potwierdzenie faktu i stopnia niepełnosprawności (orzeczenie).
 Plan zajęć/dnia wraz z zaznaczeniem, które z zajęć/czynności dnia miałaby obejmować usługa.

Inne dokumenty:
 ………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………
2
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami Regulaminu przyznawania wsparcia w ramach dotacji
budżetowej na zadania związane ze stwarzaniem studentom i doktorantom Politechniki Koszalińskiej,
będącymi osobami niepełnosprawnymi, warunków do pełnego udziału w procesie kształcenia
i zobowiązuję się do ich stosowania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Politechnikę Koszalińską danych osobowych zawartych we
wniosku o w/w wsparcie (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych t.j. Dz.
U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z uzyskaniem wsparcia dla studentów
i doktorantów będących osobami niepełnosprawnymi.
………………..…, dnia...........................
........................................................................
podpis studenta/doktoranta
……………………………………….
………………………………………………………
data złożenia wniosku
podpis Pełnomocnika Rektora ds. osób niepełnosprawnych
Opinia
Pełnomocnika Rektora ds. osób niepełnosprawnych
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Koszalin, dnia...........................
………………………...……………….........................
podpis Pełnomocnika Rektora ds. osób niepełnosprawnych
3