Galas Tadeusz Za\234wiadczenie o D

ZAŁĄCZNIK
ZAŚWIADCZENIE O DZIAŁALNOŚCI1 2
(ROZPORZĄDZENIE (WE) 561/2006 LUB AETR)
Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo i podpisać przed rozpoczęciem podróży Należy przechowywać wraz z
oryginalnymi zapisami urządzeń kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami
Sfałszowanie zaświadczenia stanowi naruszenie przepisów
Część wypełniana przez przedsiębiorstwo
(1)
Nazwa przedsiębiorstwa: Ryszard Galas Logisoft
(2)
Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo: ul. Żwirki i Wigury 27/5, 40-063 Katowice, POLSKA
(3)
Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): +48 608-01-63-43
(4)
Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): +48 32-241-50-05
(5)
Adres e-mail: [email protected]
Ja, niżej podpisany:
(6)
Imię i nazwisko: Ryszard Galas
(7)
Stanowisko w przedsiębiorstwie: Właściciel
oświadczam, że kierowca:
(8)
Imię i nazwisko: Tadeusz Galas
(9)
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): 02-01-1959
(10)
Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego lub paszportu:
(11)
który rozpoczął pracę w przedsiębiorstwie dnia (dzień-miesiąc-rok): 01-03-2007
ABC1234567
w okresie:
(12)
od (godzina-dzień-miesiąc-rok): 14:30-10-05-2010
(13)
do (godzina-dzień-miesiąc-rok):
6:00-17-05-2010
(14)
przebywał na zwolnieniu chorobowym ***
(15)
przebywał na urlopie wypoczynkowym ***
(16)
miał czas wolny od pracy lub odpoczywał ***
(17)
prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR ***
(18)
wykonywał pracę inną niż prowadzenie pojazdu ***
(19)
pozostawał w gotowości ***
(20)
Miejscowość Katowice, data 17-05-2010
Podpis: ....................................................................................
(21)
.
Ja, jako kierowca, potwierdzam, że w wyżej wymienionym okresie nie prowadziłem pojazdu wchodzącego w
zakres stosowania (WE) nr 561/2006 lub AETR.
(22)
Miejscowość Katowice, data 17-05-2010
Podpis kierowcy.......................................................
1
Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej: http://ec.europa.eu
Umowa europejska dotycząca pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe.
*** Można wybrać tylko jedną z rubryk
2
PL
PL
Program Czas Pracy Kierowców SKAN+TACHO (www.galas.com.pl)