Zmiany ról zarzČdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ

Problemy ZarzÈdzania, vol. 11, nr 1 (41), t. 2: 112 – 127
ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW
DOI 10.7172/1644-9584.41.7
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach:
czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?1
Nadesïano: 10.07.12 | Zaakceptowany do druku: 05.11.12
Marcin Kautsch*
Kathy Hartley**
Niniejszy artykuï przedstawia role medical managers i nastawienie do nich prezentowane przez brytyjskich
i polskich lekarzy oraz ewolucjÚ tego nastawienia w ostatnich dekadach. Artykuï powstaï na podstawie
analizy literatury, dokumentów systemowych, statystyk dotyczÈcych ochrony zdrowia oraz wywiadów
póïustrukturyzowanych.
W wyniku badania stwierdzono, ĝe w przeszïoĂci lekarze niechÚtnie podejmowali role zarzÈdcze wbbrytyjskim systemie ochrony zdrowia, natomiast w polskim – byli nimi zainteresowani. Zmiany w obu krajach
(wiÚksza orientacja rynkowa, polityka prowadzona w Wielkiej Brytanii) zmieniïy omawiane nastawienie
lekarzy. Obecnie w Wielkiej Brytanii lekarze wykazujÈ chÚÊ podejmowania ról zarzÈdczych, a w Polsce
wb publicznych szpitalach lekarze sÈ mniej zainteresowani takimi stanowiskami, w zwiÈzku z pojawianiem
siÚ wiÚkszych korzyĂci finansowych za wykonywanie zadañ klinicznych. W szpitalach prywatnych natomiast
lekarze lepiej rozumiejÈ potrzebÚ wspóïpracy z menedĝerami i z innymi grupami zawodowymi.
Sïowa kluczowe: lekarze, role zarzÈdcze, szpitale.
Change of managerial roles of doctors in hospitals:
what can we learn from the British?
Submitted: 10.07.12 | Accepted: 05.11.12
This paper surveys the attitudes to managerial roles shown by Polish and British doctors and their
evolution over the past decades. The paper is based on a review and analysis of literature, policy
documents, healthcare statistic sand semi-structured interviews.
Results of this research show that in the past doctors were reluctant to assume managerial roles
in the UK system, whereas they were actually keen to do so in the Polish one. Changes in both countries (more market orientation in both countries, UK state policy) changed the doctors’ attitude to
management. In the UK, doctors are at the moment more interested in taking on managerial responsibilities, while in Poland they are less interested in doing so in public hospitals due to the financial
incentives attached to clinical work. In private hospitals, however, doctors understand the need for
collaboration with general managers and other professional groups.
Keywords: doctors, managerial roles, hospitals.
JEL: I19, H49, D29
* Marcin Kautsch – dr, Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum.
** Kathy Hartley – dr, Leeds University Business School, Leeds.
Adres do korespondencji: Instytut Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum,
ul. Grzegorzecka 20, 31-531 Kraków, e-mail: [email protected].
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?
WstÚp
Trudno przeceniÊ wpïyw lekarzy na funkcjonowanie systemu ochrony
zdrowia. PodejmujÈ oni decyzje kliniczne, które decydujÈ o zdrowiu i ĝyciu
pacjentów. Decyzje te majÈ jednak takĝe istotne implikacje ekonomiczne
i zarzÈdcze, gdyĝ kaĝda decyzja kliniczna wiÈĝe siÚ z kosztem Ăwiadczenia
usïugi (lub kosztem zaniechania tego Ăwiadczenia). ¥wiadomoĂÊ lekarzy
dotyczÈca powyĝszych zaleĝnoĂci i ich chÚÊ (niechÚÊ) do zaangaĝowania siÚ
w tworzenie rozwiÈzañ optymalnych, takĝe z punktu widzenia organizacyjnego i finansowego, bÚdÈ wiÚc miaïy kluczowe znaczenie dla funkcjonowania jednostek ochrony zdrowia (np. szpitali), a przez to caïego systemu
ochrony zdrowia.
Wedïug socjologa medycyny Eliota Freidsona (1994; 2001) instytucje
ochrony zdrowia mogÈ byÊ zorganizowane w oparciu o trzy zasady bÈdě
logikÚ organizacyjnÈ. Zbiór ww. zasad obejmuje: zasady i wartoĂci profesjonalne (zwane logikÈ profesjonalizmu), zasady rynkowe lub konsumpcjonizm
(pacjenci wybierajÈ spoĂród wielu róĝnych dostawców) oraz zasady biurokratyczne lub menedĝerskie, na podstawie których menedĝerowie planujÈ,
organizujÈ i oceniajÈ Ăwiadczone usïugi oraz uzyskane rezultaty. Przywoïywany autor stwierdziï, ĝe jeĝeli zasady rynkowe lub biurokratyczne zaczynajÈ
dominowaÊ w zarzÈdzaniu takimi instytucjami, jak szpitale, moĝe to mieÊ
potencjalnie negatywne skutki dla grup profesjonalnych w nich pracujÈcych,
a przez to – ich klientów. TezÚ tÚ poparli Hafferty i Light (1995), szczególnie w odniesieniu do profesji medycznej (lekarzy). Freidson (1994; 2001)
dowodziï, ĝe wĂród zawodów profesjonalnych dochodziÊ bÚdzie do podziaïów, gdyĝ czïonkowie poszczególnych grup bÚdÈ chroniÊ swojÈ autonomiÚ
i status, starajÈc siÚ zdobyÊ pozycjÚ „elity administracyjnej” lub przejÈÊ
funkcje zarzÈdcze. Z jednej strony, w ciÈgu kilku ostatnich dekad wielu
lekarzy w róĝnych krajach europejskich objÚïo stanowiska menedĝerskie
(Neogy ib Kirkpatrick, 2009). Z drugiej zaĂ – w krajach postkomunistycznych stanowiska zarzÈdcze w ochronie zdrowia zaczÚïy obejmowaÊ osoby
niebÚdÈce lekarzami, gdyĝ przez wiele lat na czele szpitali stali wïaĂnie
lekarze, nie menedĝerowie.
Lekarzy peïniÈcych w Wielkiej Brytanii funkcje (role) zarzÈdcze
(por. poniĝej) okreĂla siÚ mianem medical managers. Termin „menedĝer
medyczny”, który byïby dosïownym tïumaczeniem ww. okreĂlenia nie przyjÈï
siÚ w Polsce w stosunku do lekarzy peïniÈcych funkcje zarzÈdcze. Stosowany
jest on do okreĂlenia osób peïniÈcych funkcje zarzÈdcze w firmach zajmujÈcych siÚ sprzedaĝÈ wyrobów leczniczych (np. leków) bÈdě osób z wyksztaïceniem niekoniecznie lekarskim zajmujÈcych siÚ problematykÈ zarzÈdzania2
lub zarzÈdzaniem podmiotem leczniczym3.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie, jak w obu krajach wyglÈda
peïnienie przez lekarzy funkcji zarzÈdczych, nastawienie do peïnienia przez
nich tych funkcji oraz ewolucja tego nastawienia w ostatnich latach. We
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
113
Marcin Kautsch, Kathy Hartley
wnioskach przedstawiono moĝliwy scenariusz dalszej ewolucji nastawienia
lekarzy do peïnienia funkcji menedĝerskich w Polsce i wskazano na koniecznoĂÊ uzyskania akceptacji lekarzy do peïnienia przez nich ww. funkcji.
Metodologia
Z czynników, które majÈ wpïyw na rozwój ról menedĝerskich wĂród
lekarzy z obu krajów zdecydowano siÚ przeanalizowaÊ:
a) funkcjonowanie, w tym finansowanie systemów ochrony zdrowia,
b) sposób zatrudniania i szkolenia lekarzy oraz
c) role zarzÈdcze, jakie sÈ podejmowane przez lekarzy w obu krajach.
Oparto siÚ na danych zebranych w publicznie dostÚpnych ěródïach
(OECD, Gïówny UrzÈd Statystyczny) oraz dokumentach programowych
National Health Service (NHS). Przeanalizowano takĝe istniejÈcÈ literaturÈ
opisujÈcÈ zaangaĝowanie lekarzy w zarzÈdzanie w Wielkiej Brytanii. Poszukiwania i analiza polskiej literatury przedmiotu pokazaïy, ĝe na omawiany
temat ukazaïo siÚ bardzo niewiele pozycji, które moĝna byïoby wykorzystaÊ.
Dlatego teĝ zdecydowano siÚ przeprowadziÊ póïustrukturyzowane wywiady
zbosobami uznanymi za ekspertów w badanej dziedzinie. Osobami tymi byïy:
a) z-ca dyrektora publicznego szpitala,
b) prezes zarzÈdu prywatnego szpitala,
c) prezes okrÚgowej izby lekarskiej,
d) byïy prorektor Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum,
e) prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Niepublicznych Szpitali SamorzÈdowych.
W pracy wykorzystano takĝe doĂwiadczenia autorów w pracy z zakïadami opieki zdrowotnej oraz wnioski pïynÈce z rozprawy doktorskiej brytyjskiej wspóïautorki niniejszego artykuïu, która to rozprawa jest obecnie
na ukoñczeniu.
Systemy zdrowotne w obu krajach
Zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w Polsce od lat dziewiÚÊdziesiÈtych XX wieku systemy opieki zdrowotnej ewoluowaïy w kierunku bardziej
rynkowym. W Polsce byïo ono zwiÈzane z transformacjÈ systemowÈ, jaka
nastÈpiïa po upadku komunizmu w roku 1989.
Obecnie finansowany ze Ărodków publicznych NHS w Wielkiej Brytanii
zorganizowany jest na zasadach quasi-rynku/rynku wewnÚtrznego (Dopson,
2009; Ferlie i in., 1996). Wprowadzony zostaï rozdziaï pïatnika od dostarczyciela usïug. RolÚ pïatnika odgrywajÈ obecnie trusty opieki podstawowej
(ang. primary care trusts), które wykupujÈ usïugi specjalistyczne w szpitalach naleĝÈcych do NHS. Zgodnie ze swojÈ nazwÈ, wspomniane trusty
sÈ jednoczeĂnie odpowiedzialne za Ăwiadczenie usïug podstawowej opieki
zdrowotnej. ZarzÈdy trustów opieki podstawowej oraz szpitali odpowiadajÈ
114
DOI 10.7172/1644-9584.41.7
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?
za finansowe i kliniczne wyniki osiÈgane przez prowadzone przez siebie
jednostki. Od 2002 roku wprowadzane sÈ takĝe foundation trusts, które majÈ
znacznie wiÚkszÈ swobodÚ dziaïania i odpowiedzialnoĂÊ za swoje funkcjonowanie, i pod tym wzglÚdem przypominajÈ samodzielne publiczne zakïady
opieki zdrowotnej (sp zoz) w Polsce.
O podobnych rozwiÈzaniach do tych, jakie zaszïy na rynku brytyjskim,
moĝna mówiÊ w przypadku Polski. Rozdziaï pïatnika i dostarczyciela usïug
rozpoczÈï siÚ w poïowie lat dziewiÚÊdziesiÈtych XX wieku wraz z wprowadzeniem kontraktowania usïug zdrowotnych – z jednostkami niepublicznymi
(1994), na podstawie rozporzÈdzenia Ministra Zdrowia i Opieki Spoïecznej
w sprawie ogólnych warunków, trybu zawierania i rozwiÈzywania umów
ob udzielanie Ăwiadczeñ zdrowotnych (RozporzÈdzenie, 1993) oraz publicznymi (1996) na podstawie zarzÈdzenia Ministra Zdrowia i Opieki Spoïecznej
w sprawie warunków, na jakich nastÚpuje przekazanie Ărodków publicznych
do samodzielnych publicznych zakïadów opieki zdrowotnej (ZarzÈdzenie,
1995). W tym drugim przypadku jednostki publiczne musiaïy zostaÊ przeksztaïcone z jednostek (zakïadów) budĝetowych w samodzielne publiczne
zakïady opieki zdrowotnej. Przeksztaïcenia byïy poczÈtkowo dobrowolne.
Wbroku 1999 wraz z wejĂciem w ĝycie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym (Ustawa, 1997), wszystkie zakïady musiaïy siÚ przeksztaïciÊ
wbsp zoz-y lub sprywatyzowaÊ. Kolejnym krokiem, który zmierzaï do jeszcze
wiÚkszego urynkowienia systemu byïo (jest) przeksztaïcanie szpitali wbspóïki,
które w intencji ustawodawcy miaïo sïuĝyÊ wiÚkszej odpowiedzialnoĂci za
szpital i poprawie zarzÈdzania nim (Uchwaïa, 2009). Wraz z wejĂciem
wb ĝycie ustawy o dziaïalnoĂci leczniczej (Ustawa, 2011) naleĝy oczekiwaÊ
coraz wiÚkszej liczby zakïadów przeksztaïconych w spóïki, poniewaĝ ustawa
ta nie przewiduje moĝliwoĂci tworzenia nowych sp zoz-ów.
W Polsce na koniec 2010 roku byïo 795 szpitali ogólnych, z których
286 byïo szpitalami niepublicznymi (Centrum Systemów Informacyjnych
Ochrony Zdrowia, 2011). Na podstawie niepeïnych danych (wrzesieñ 2010)
wiadomo, ĝe 105 szpitali byïo jednostkami przeksztaïconymi z sp zoz-ów
wbspóïki decyzjÈ jednostek samorzÈdu terytorialnego (Ministerstwo Zdrowia,
2010). Liczba szpitali roĂnie, gïównie za sprawÈ nowopowstajÈcych szpitali
niepublicznych. Naleĝy jednak rozróĝniÊ szpitale faktycznie niepubliczne
– prywatne, czyli takie, których wïaĂciciele sÈ instytucjami/osobami prywatnymi, i quasi-niepubliczne, których wïaĂcicielem sÈ nadal w 100% jednostki
samorzÈdu terytorialnego (Kaczor i Kautsch, 2011).
O istotnej zmianie uwarunkowañ zarzÈdzania szpitalami moĝna mówiÊ
w Polsce od roku 1999, kiedy to przestaïy one (w znakomitej wiÚkszoĂci)
podlegaÊ administracji rzÈdowej i zostaïy przekazane jednostkom samorzÈdu
terytorialnego róĝnych szczebli oraz uczelniom medycznym. Wspomniane
przeksztaïcenia (w sp zoz-y, a nastÚpnie w spóïki) sprawiïy, ĝe szpitale staïy
siÚ niezaleĝnymi instytucjami, które pokrywajÈ swoje koszty z uzyskiwanych
przychodów i sÈ odpowiedzialne za ewentualne dïugi. Kierownik (dyrektor)
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
115
Marcin Kautsch, Kathy Hartley
publicznego szpitala moĝe byÊ ukarany do wysokoĂci trzech swoich pensji za
dïugi szpitala. W przypadku szpitala niepublicznego, prezes zarzÈdu spóïki
odpowiada za dïug do jego caïkowitej wysokoĂci.
O wzroĂcie udziaïu siï rynkowych w ksztaïtowaniu relacji w systemie
ochrony zdrowia w Polsce Ăwiadczy takĝe relatywnie duĝy (oceniany na
ok.b30%) i rosnÈcy udziaï w finansowaniu ww. systemu sektora prywatnego;
zjawisko to ma takĝe miejsce w innych byïych krajach socjalistycznych (RyÊ
i Skrzypczak, 2009).
Role zarzÈdcze
Analiza zebranego materiaïu pozwala stwierdziÊ, ĝe w obu krajach lekarze odgrywajÈ podobne role zarzÈdcze. W obu krajach nie ma takĝe ĝadnych
formalnych (prawnych) wymagañ dotyczÈcych kwalifikacji zarzÈdczych, jakie
mieliby posiadaÊ lekarze obejmujÈcy kierownicze stanowiska (np. dyrektora
medycznego, ordynatora). Natomiast szpitale mogÈ (i podejmujÈ takie dziaïania) okreĂliÊ wïasne kryteria dotyczÈce ww. kwalifikacji.
Programy nauczania na studiach lekarskich w obu krajach tradycyjnie
koncentrowaïy siÚ na pozyskaniu przez studentów wiedzy klinicznej. Niektórzy lekarze, zajmujÈcy stanowiska zarzÈdcze bÈdě planujÈcy ich objÚcie,
na wïasnÈ rÚkÚ poszukiwali moĝliwoĂci zdobycia stosownych kwalifikacji,
np. podejmujÈc studia MBA (Kitchener, 2000; Thorne, 1997). Od roku
2005 w Wielkiej Brytanii pojawiïy dziaïania na rzecz wïÈczenia umiejÚtnoĂci menedĝerskich do studiów medycznych (przed- i podyplomowych)
prowadzone pod hasïem przywództwa klinicznego. Dziaïania te byïy silnie
popierane przez decydentów. Akademie medyczne, które przez dïugi czas
opieraïy siÚ tym próbom „wciÈgniÚcia” lekarzy do zarzÈdzania obecnie same
wspierajÈ rozwój tego typu umiejÚtnoĂci. Przedefiniowano bowiem pojÚcie
profesjonalizmu w medycynie, wïÈczajÈc w nie spoïecznÈ odpowiedzialnoĂÊ
biznesu i wspóïpracÚ z menedĝerami dla dobra pacjentów, a takĝe systemu
ochrony zdrowia.
Analiza programów nauczania na studiach medycznych oraz rozmowa
z byïym prorektorem Uniwersytetu Jagielloñskiego wskazujÈ, ĝe treĂci
odnoszÈce siÚ do zarzÈdzania pojawiïy siÚ w ww. programach stosunkowo
niedawno, miewajÈ charakter fakultatywny, nie wprowadzono ich takĝe na
wszystkich uczelniach. Natomiast bardzo duĝa liczba szkóï wyĝszych oferuje
studia podyplomowe zarzÈdzania w ochronie zdrowia (zarzÈdzania opiekÈ
zdrowotnÈ, zarzÈdzania placówkami ochrony zdrowia itp.) osobom, które
chciaïyby zdobyÊ takÈ wiedzÚ, niekoniecznie lekarzom. Pierwsze tego typu
kursy odbyïy siÚ ponad 20 lat temu (oferowane przez uniwersytety Jagielloñski i Warszawski). Dobrym przykïadem na docenienie roli zarzÈdzania
w ochronie zdrowia w Polsce, co nie jest jednak toĝsame z zarzÈdzaniem
w odniesieniu do medycyny, sÈ wyniki konkursu, jaki Ministerstwo Zdrowia
przeprowadziïo wiosnÈ 2012 na studia podyplomowe majÈce na celu pod116
DOI 10.7172/1644-9584.41.7
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?
niesienie jakoĂci zarzÈdzania4. ’Ècznie zïoĝono 86 wniosków (2 wycofano)
o wartoĂci ponad 81 mln PLN5. WstÚpnie do dalszych rozmów zakwalifikowano 14 ofert. Po zwiÚkszeniu wartoĂci programu z 18 do 28 mln PLN,
liczbÚ oferentów, z którymi prowadzone miaïyby byÊ negocjacje zwiÚkszono
z 14 do 246. Obecnie nie wiadomo jeszcze jednak, jak bÚdzie przebiegaïo
ksztaïcenie, w ramach ww. kursów i jakie bÚdÈ jego efekty dla systemu.
Stanowisk, które wg przywoïywanej powyĝej nomenklatury brytyjskiej
moĝna zakwalifikowaÊ jako medical managers, jest w obu krajach kilka.
Do tej kategorii zaliczyÊ moĝna osoby zarzÈdzajÈce zakïadami opieki
zdrowotnej/podmiotami udzielajÈcymi Ăwiadczeñ leczniczych, czyli kierowników zakïadów opieki zdrowotnej – wedïug polskiej nomenklatury okreĂlonej wb ustawie o zakïadach opieki zdrowotnej (Ustawa, 1991) – zwanych powszechnie dyrektorami. O ile w Polsce osoby te majÈ w pierwszym
rzÚdzie wyksztaïcenie medyczne (w zdecydowanej wiÚkszoĂci – lekarskie),
ob tyle w Wielkiej Brytanii liczba lekarzy peïniÈcych tÚ funkcjÚ jest ograniczona. Mianem medical managers z pewnoĂciÈ moĝna okreĂliÊ osoby bÚdÈce
dyrektorami ds. lecznictwa (inne nazwy w Polsce: dyrektorzy medyczni/ds.
medycznych lub zastÚpcy dyrektorów do ww. spraw).
W latach dziewiÚÊdziesiÈtych XX wieku w Wielkiej Brytanii wprowadzono nieznanÈ w Polsce funkcjÚ, tj. clinical director (osoba kierujÈcej dyrektoriatem klinicznym). Jest to osoba, której zakres obowiÈzków i miejsce
w hierarchii szpitala najbardziej odpowiada funkcji ordynatora w Polsce.
Jest ona zatrudniona na tym stanowisku na czÚĂci etatu, majÈc takĝe inne
(kliniczne) obowiÈzki – podobnie jak w Polsce. ChoÊ na stanowisko to
mianuje dyrektor szpitala, kandydat musi uzyskaÊ uznanie innych lekarzy
(Fitzgerald i Ferlie, 2000; Thorne, 2002).
W Polsce, oddziaïem kierujÈ przede wszystkim ordynatorzy (rzadziej:
kierownicy oddziaïu, koordynatorzy). Jak twierdzi Labon (2001), pracÚ
ordynatora cechuje swoboda, np. w planowaniu dziaïania podlegïego personelu, a wiÚc duĝy zakres moĝliwoĂci kierowania zachowaniami lekarzy,
co jest wynikiem braku ujednoliconych, klinicznych algorytmów postÚpowania, braku norm zatrudnienia, a (do niedawna) takĝe niewielkiego zwiÈzku
zachodzÈcego miÚdzy wynikami finansowymi a wykonywanÈ pracÈ. ZwiÈzek
taki moĝe zostaÊ stworzony, o ile w szpitalu zostanie wprowadzono system
wewnÚtrznego budĝetowania (por. poniĝej).
Jak podaje Kubot (2001), w sferze leczenia chorych ordynatorowi przysïuguje autonomia. W praktyce natomiast trudno oddzieliÊ tÚ sferÚ od
powinnoĂci reprezentowania pracodawcy na oddziale (zarzÈdzania nim),
co sprawia, ĝe autonomia ordynatora jest niezwykle szeroka. Dodatkowo,
wb wyniku wygrania konkursu, ordynator moĝe peïniÊ swojÈ funkcjÚ przez
6blat (co zostaïo ustanowione art. 44a. ww. ustawy o zoz-ach), a w niektórych
przypadkach 8 lat (jeĝeli do osiÈgniÚcia wieku emerytalnego ordynatorowi
brakuje 2 lata). RozwiÈzanie z nim stosunku pracy moĝe nastÈpiÊ w drodze
porozumienia stron bÈdě teĝ bez wypowiedzenia w oparciu o artykuïy 52,
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
117
Marcin Kautsch, Kathy Hartley
53 i 55 kodeksu pracy (Ustawa, 1974), to jest wyïÈcznie w wyniku utraty
przez niego uprawnieñ koniecznych do wykonywania zawodu, ciÚĝkiego
naruszenia podstawowych obowiÈzków pracowniczych, popeïnienia przez
niego przestÚpstwa lub niezdolnoĂci do pracy wskutek choroby. Oznacza
to, wg Kubota (2001), ĝe zatrudnienie ordynatora cechuje siÚ ogromnÈ stabilnoĂciÈ nietypowÈ dla pracowników zajmujÈcych kierownicze stanowiska
w innych sektorach w Polsce.
W przypadku ordynatora oraz dyrektora medycznego, dyrektor szpitala
ogïasza konkurs na te stanowiska. PolskÈ specyfikÈ jest to, ĝe oceniajÈcymi w komisji konkursowej sÈ przedstawiciele wielu organizacji (np. zwiÈzków zawodowych, izb lekarskich, wojewody itp.). Podobnie ma to miejsce
wbprzypadku konkursu na stanowisko dyrektora szpitala, które ogïasza organ
zaïoĝycielski takiej jednostki (RozporzÈdzenie, 1998). Takie rozwiÈzanie
sprawia, ĝe moĝliwoĂci dyrektora w dobieraniu sobie zespoïu klinicznego
sÈ mocno ograniczone. Warto odnotowaÊ, ĝe wĂród osób, z którymi prowadzono wywiady na potrzeby omawianego badania, tylko prezes okrÚgowej
izby lekarskiej uznaï, ĝe takie rozwiÈzanie jest celowe, gdyĝ pozwala na
kontrolÚ stowarzyszenia zawodowego (izby) tego, kto jest zatrudniany na
ww. stanowiska.
W Wielkiej Brytanii dyrektorzy kliniczni i ich zespoïy odpowiadajÈ za
Ăwiadczenie usïug, budĝet, zapewnienie obsady stanowisk, a takĝe kontraktowanie i marketing usïug Ăwiadczonych przez dyrektoriat. Dyrektoriaty te
obecnie pracujÈ w oparciu o roczne budĝety siÚgajÈce od 15 do 45 mln £
(Audit Commission, 2007), przy czym dyrektorzy kliniczni nie sÈ odpowiedzialni za ewentualne dïugi (deficyty).
W Polsce, szpitale, w których wprowadzono system wewnÚtrznego budĝetowania, tzn. przyznawania Ărodków na poszczególne jednostki kosztów
(oddziaïy) i uzyskiwanie zgód osób kierujÈcych ww. jednostkami na nieprzekraczanie wartoĂci przyznanych budĝetów, miaïy lepsze wyniki wbporównaniu
z tymi, gdzie takich rozwiÈzañ nie wprowadzono. Dowody na powyĝsze
moĝna znaleěÊ w literaturze (Baczewski i Haber, 2010), a tezÚ tÚ potwierdziï takĝe jeden z menedĝerów, z którymi prowadzono wywiady w trakcie
prowadzonych prac badawczych. W systemie wewnÚtrznego budĝetowania,
jeĝeli oddziaïy nie przekraczajÈ przyznanych budĝetów, pracownicy otrzymujÈ premie lub/i oddziaï bywa wyposaĝany w dodatkowÈ aparaturÚ, co
motywuje do wiÚkszej dyscypliny finansowej. W zaleĝnoĂci od wielkoĂci
i specjalnoĂci oddziaïu, jego budĝet moĝe wynosiÊ od kilkuset tysiÚcy do
kilku (rzadko kilkunastu) milionów zïotych.
W tab. 1 przedstawiono zestawienie pokazujÈce role medical managers
odgrywane przez lekarzy w Wielkiej Brytanii i w Polsce.
Mimo wzmiankowanych róĝnic, jakie wystÚpujÈ miÚdzy omawianymi
krajami, moĝna wskazaÊ takĝe na podobieñstwo dotyczÈce dyrektorów
medycznych, dyrektorów klinicznych/ordynatorów. W obu przypadkach
stanowiska te zajmujÈ lekarze z wieloletnim doĂwiadczeniem. Odpowia118
DOI 10.7172/1644-9584.41.7
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?
dajÈ bezpoĂrednio przed dyrektorem/dyrektorem ds. medycznych. W obu
przypadkach obzatrudnieniu takiej osoby decydujÈ dyrektorzy (CEOs), choÊ
w przypadku polskim (jak wspomniano), istotny wpïyw na obsadÚ ww. stanowisk majÈ róĝne organizacje.
Wielka
Brytania
Polska
Uwagi
Dyrektor
szpitala
(CEO)
(ograniczona liczba
lekarzy
peïni tÚ
funkcjÚ)
– brak formalnych (prawnych) wymagañ zarzÈdczych
dyrektor
lub kwalifikacji dla lekarzy, którzy mieliby zajÈÊ to
szpitala/
stanowisko (w obu systemach)
/prezes spóïki
zarzÈdzajÈcej – szpitale okreĂlajÈ wïasne kryteria, kiedy ogïaszajÈ
nabór (konkurs) na to stanowisko; w przypadku
szpitalem
(ograniczona,
Polski ukoñczenie kursów (studiów) zarzÈdczych/
/certyfikat posiadania stosownych kwalifikacji
choÊ rosnÈca
zarzÈdczych jest zwykle jednym z wymogów
liczba nie-lekarzy peïni
tÚ funkcjÚ)
Dyrektor
medyczny
(MD)
dyrektor
medyczny
(z-ca dyrektora ds.
medycznych/
/lecznictwa)
(MD)
Dyrektor
kliniczny (ang.
Clinical
Director –
CD)
(peïnienie
tej funkcji
czÚsto jest
ograniczone do ok.
3b lat)
– zadania dyrektora klinicznego dotyczÈ nadzoru nad
ordynator
wykonywanymi usïugami, budĝetem, zapewnienie
oddziaïu
obsady stanowisk, a takĝe kontraktowania
(zwykle piaib marketingu usïug Ăwiadczonych przez dyrektoriat
stowana 6–8
lat lub wielo- – peïnienie funkcji ordynatora nie zawsze wiÈĝe siÚ
z odpowiedzialnoĂciÈ finansowÈ za wyniki oddziaïu
krotnoĂÊ tego
okresu)
kierowanego przez ordynatora; jednak dobre wyniki
oddziaïu przekïadajÈ siÚ na róĝnego rodzaju korzyĂci
(np. wypïatÚ dodatkowych wynagrodzeñ, skïonnoĂÊ
dyrekcji do zakupu aparatury medycznej, czy
dodatkowego zatrudnienia)
– w obu krajach jest to pozycja na szczeblu zarzÈdu
szpitala
– w Wielkiej Brytanii dyrektor jest odpowiedzialny
za stworzenie i wdroĝenie strategii i standardów
klinicznych, doradztwo kliniczne dla zarzÈdu, bycie
ïÈcznikiem miÚdzy zarzÈdzajÈcymi a lekarzami,
ab takĝe miÚdzy szpitalem a opiekÈ podstawowÈ,
ab takĝe innymi organizacjami
– role i wpïyw dyrektorów medycznych w Wielkiej
Brytanii róĝniÈ siÚ znaczÈco (Giordano, 2010;
Kirkpatrick et i in., 2009)
– w Polsce brak jest regulacji dotyczÈcych roli
dyrektora medycznego; musi on byÊ powoïywany,
o ile dyrektor szpitala (podmiotu prowadzÈcego
dziaïalnoĂÊ leczniczÈ) nie jest lekarzem; zadania
ib odpowiedzialnoĂÊ dyrektora medycznego reguluje
opis stanowiska pracy lub/i statut szpitali; takĝe
w przypadku Polski wystÚpujÈ róĝnice w sposobie
okreĂlania powyĝszego
Tab. 1. Zestawienie funkcji medical managers peïnionych przez lekarzy w systemie polskim
i brytyjskim. ½ródïo: opracowanie wïasne.
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
119
Marcin Kautsch, Kathy Hartley
Przeprowadzone badania wykazaïy, ĝe w obu krajach wystÚpujÈ zarówno
podobieñstwa, jak i róĝnice w sposobie, w jaki lekarze odnoszÈ siÚ do podejmowania ról zarzÈdczych (tzn. bycia medical managers).
W Wielkiej Brytanii lekarze od lat opierali siÚ takiemu zaangaĝowaniu
(Ham i Dickinson, 2008; Harrison i in., 1992). Niewielu dyrektorów szpitali miaïo wyksztaïcenie medyczne (Spurgeon i in., 2011). Niewielu lekarzy miaïo pozytywne nastawienie do podjÚcia roli dyrektora medycznego
(McKee i in., 1999; Fitzgerald, 1994; Forbes i in., 2004), wielu natomiast
podchodziïo do tego z niechÚciÈ (Dopson, 1996; Fitzgerald i Ferlie, 2000;
Forbes i in., 2004; McKee i in., 1999). Natomiast w Polsce przez wiele lat
pozycjÚ dyrektora szpitala piastowali wyïÈcznie lekarze, choÊ wielu z nich
byïo bardziej zainteresowanych funkcjÈ ordynatora. Jeden z menedĝerów,
zbktórym przeprowadzono wywiad na potrzeby omawianego badania stwierdziï, ĝe bycie ordynatorem daje znaczny wpïyw w szpitalu, przez co jest
bardziej atrakcyjne dla lekarzy. Taka potrzeba posiadania wpïywu nie jest
widoczna wĂród dyrektorów medycznych w Wielkiej Brytanii, w odróĝnieniu
od tego, co ma miejsce w USA, gdzie lekarze peïniÈcy funkcje zarzÈdcze
takÈ potrzebÚ przejawiajÈ (Hoff, 1998; Montgomery, 2001).
WzmiankowanÈ nieciÚÊ do podejmowania ról zarzÈdczych przez medical
managers w Wielkiej Brytanii moĝna przypisaÊ, prócz innych czynników,
negatywnemu wpïywowi na relacje miÚdzy lekarzami oraz napiÚciami, jakie
pojawiaïy siÚ miÚdzy dyrektorami medycznymi i innymi lekarzami (Allen,
1995; Fitzgerald, 1994; Fitzgerald i Ferlie, 2000; Thorne, 1997). Do napiÚÊ
dochodzi (dochodziïo) takĝe na linii: dyrektorzy medyczni – menedĝerowie
(ang. general managers). Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii na
próbie 445 dyrektorów klinicznych wykazaïo, ĝe ww. dyrektorzy byli najbardziej niezadowoleni z relacji kliniczno-zarzÈdczych, braku autonomii oraz
koniecznoĂci zaangaĝowania w decyzje menedĝerskie (Davies i in., 2003).
Wydaje siÚ, ĝe w Wielkiej Brytanii utrzymanie przez lekarzy dobrych relacji
w obrÚbie swojej grupy zawodowej jest najistotniejszym czynnikiem wpïywajÈcym na ich decyzje. Brak jest jakichkolwiek zachÚt do podejmowania ról
menedĝerskich, czy to ze wzglÚdu na dalszy przebieg kariery zawodowej, czy
teĝ ze wzglÚdów finansowych (Forbes i in., 2004; Ham i Dickinson, 2008).
Dla kontrastu, byïy prorektor Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium
Medicum stwierdziï, ĝe przez dïugi czas ordynatorzy oddziaïów w Polsce
cieszyli siÚ bardzo szerokÈ autonomiÈ i staïoĂciÈ zatrudnienia, co potwierdza
przytaczane powyĝej twierdzenia Labona (2001) i Kubota (2001). Wspomniany prorektor oraz menedĝer szpitala zauwaĝyli, ĝe dawniej podejmowanie funkcji zarzÈdczych przez lekarzy w Polsce byïo dla nich bardzo
atrakcyjne i wiÈzaïo siÚ z poszerzeniem posiadanej wïadzy i ze zwiÚkszeniem
ich zarobków, które przez wiele lat byïy bardzo niskie (Dent, 2003; Whitfield i in., 2002). Przywoïywany menedĝer stwierdziï takĝe, iĝ podejmujÈc
decyzjÚ o zostaniu ordynatorem, lekarze, liczÈc na wpïywy i zarobki, nie
chcÈ jednak przejmowaÊ odpowiedzialnoĂci, z jakÈ wiÈĝe siÚ ta rola, co
120
DOI 10.7172/1644-9584.41.7
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?
ma zwiÈzek z poczuciem solidarnoĂci zawodowej wystÚpujÈcej w tej grupie.
Powyĝsze oznacza, ĝe ordynatorzy raczej bÚdÈ wspieraÊ dziaïania swoich
kolegów-lekarzy i utrzymywaÊ status quo niĝ wprowadzaÊ niezbÚdne zmiany.
Dowody na takie zachowanie moĝna takĝe znaleěÊ w przypadku systemu
brytyjskiego. McKee i in. (1999) wprowadzili typologiÚ dyrektorów medycznych, klasyfikujÈc ich jako tradycjonalistów oraz skïonnych dzieliÊ siÚ wïadzÈ.
Wedïug przywoïywanych autorów wiÚkszoĂÊ dyrektorów medycznych mieĂci
siÚ w kategorii tradycjonalistów, utrzymujÈcych status quo oraz dobre relacje
z innymi lekarzami. Zaobserwowano przypadki trybalizmu przy próbach
wprowadzania zmian w szpitalu (Bate, 2000).
Historyczne biorÈc, okreĂlajÈc podejĂcie do zarzÈdzania wĂród lekarzy
wbpublicznych szpitalach w Polsce i Wielkiej Brytanii, moĝna stwierdziÊ, ĝe
nie sÈ majÈ oni poczucia, iĝ zarzÈdzanie jest dla nich istotne i starajÈ siÚ
ochroniÊ swojÈ pracÚ przed nadzorem, czy „wtargniÚciem” ze strony menedĝerów (Anthony i Young, 1988; Degeling, 2001; Waring i Currie, 2009).
Wydaje siÚ, ĝe dobrym miernikiem tej niechÚci do zarzÈdzania wĂród lekarzy
w Polsce jest ich negatywne nastawienie do akredytacji szpitali (Kautsch
ib Lewandowski, 2009), czyli procesu, który wprowadza standardy postÚpowania i klinicznego i nieklinicznego.
Analiza literatury oraz zebrane dane pierwotne wskazujÈ, ĝe zmienia
siÚ nastawienie lekarzy do zaangaĝowania siÚ w zarzÈdzanie. W Wielkiej
Brytanii stwierdzono wiÚksze zaangaĝowanie lekarzy w planowanie usïug
zdrowotnych (Khera i in., 2001; Levenson i in., 2008). Niedawne badania
(Giordano, 2010) pokazujÈ, ĝe dyrektorzy medyczni i kliniczni sÈ w stanie
wspóïpracowaÊ z menedĝerami w kwestii jakoĂci opieki. Audit Commission (2007) stwierdziïa takĝe, iĝ lekarze darzÈ wiÚkszym szacunkiem osoby
zajmujÈce siÚ finansami niĝ menedĝerów (ang. general managers), aczkolwiek lekarze majÈ poczucie frustracji wynikajÈce z tego, ĝe osoby pracujÈce
wb dziaïach finansowych nie w peïni rozumiejÈ cele kliniczne i presjÚ, pod
jakÈ pracujÈ lekarze. Dane zebrane w trakcie prac nad pracÈ doktorskÈ
brytyjskiej wspóïautorki niniejszego tekstu wskazujÈ takĝe, iĝ uczestnictwo
we wzmiankowanych programach przywództwa klinicznego zmienia postawÚ
lekarzy i sÈ oni bardziej skïonni do podejmowania ról zarzÈdczych, poprawia siÚ teĝ wspóïpraca z innymi zdrowotnymi zawodami profesjonalnymi
(ang. health professionals), a takĝe z menedĝerami, stanowiÈc podstawÚ do
wspóïpracy „miÚdzyzawodowej”.
O zmianie nastawienia lekarzy do podejmowania roli menedĝerskich
moĝna mówiÊ i w przypadku Polski. Zmiana ta ma zwiÈzek z nowymi warunkami pracy, jakie powstaïy w ostatnich latach w sektorze ochrony zdrowia.
Spora liczba lekarzy podejmuje decyzjÚ o samozatrudnieniu, ïÈczÈ siÚ teĝ
wb grupy z innymi lekarzami, oferujÈc swoje usïugi szpitalom (np. anestezjolodzy). RozwiÈzanie to jest zbliĝone do tego, jakie wystÚpuje w holenderskiej
opiece zdrowotnej, gdzie szpitale podpisujÈ kontrakty z lekarzami na zasadzie opïaty za usïugÚ (ang. fee-for-service), co stwarza niewielkÈ motywaProblemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
121
Marcin Kautsch, Kathy Hartley
cjÚ do zaangaĝowania w zarzÈdzanie (Neogy i Kirkpatrick, 2009). Wywiady
przeprowadzone w Polsce potwierdzajÈ tÚ tezÚ. JednoczeĂnie wzrost liczby
szpitali niepublicznych (w tym przede wszystkim prywatnych) wydaje siÚ czynnikiem prowadzÈcym do poprawy relacji miÚdzy lekarzami i menedĝerami.
W wywiadzie, jakiego udzieliïa osoba kierujÈca prywatnym szpitalem (majÈca
wczeĂniejsze doĂwiadczenia w zarzÈdzaniu publicznÈ placówkÈ), czytamy, ĝe
w jednostkach publicznych lekarze majÈ silnie rysujÈce siÚ poczucie podziaïu
w relacjach z menedĝerami („my–oni”). Natomiast lepsze relacje na tej linii
wystÚpujÈ w szpitalach prywatnych, co ma zwiÈzek z tym, ĝe sÈ to jednostki
mniejsze, ïatwiej jest w nich prowadziÊ „politykÚ otwartych drzwi”, a dyrektor
i personel kliniczny czÚĂciej rozmawiajÈ ze sobÈ, przez co problemy mogÈ
byÊ szybciej rozwiÈzane. W opinii przywoïywanej menedĝerki, w szpitalach
prywatnych lekarze rozumiejÈ, ĝe dobre zarzÈdzanie jest kluczowe dla przetrwania organizacji, sami inicjujÈ niezbÚdne zmiany, akceptujÈ zmiany i sÈ
bardziej skïonni do wspóïpracy zarówno miÚdzy sobÈ, jak i z menedĝerami.
Kirkpatrick i in. (2008) stwierdzili, ĝe w Wielkiej Brytanii, w przypadkach,
kiedy relacje miÚdzy menedĝerami iblekarzami byïy dobre, dyrektorzy byli dla
tych ostatnich bardziej dostÚpni i komunikacja byïa regularna.
Przywoïywany byïy prorektor Uniwersytety Jagielloñskiego Collegium
Medicum stwierdziï, ĝe nastÚpuje zmiana dotyczÈca tego, kto zostaje ordynatorem. W miejsce politycznych koneksji, które kiedyĂ byïy podstawÈ do
zatrudniania, obecnie istotne sÈ kompetencje takiej osoby. W efekcie ordynatorami zostajÈ coraz mïodsze osoby (czterdziesto-, piÚÊdziesiÚciolatkowie),
podczas gdy wczeĂniej ordynatorami zostawali piÚÊdziesiÚcio- i szeĂÊdziesiÚciolatkowie. JednoczeĂnie lekarze, jeĝeli obejmujÈ takie stanowisko, traktujÈ
je raczej jako pewien etap rozwoju zawodowego niĝ jego etap docelowy,
jak to miaïo miejsce wczeĂniej. Ten sam respondent podkreĂliï przy tym, ĝe
lekarze w coraz mniejszym stopniu interesujÈ siÚ zajmowaniem stanowisk
kierowniczych (dyrektor szpitala, dyrektor medyczny, ordynator), poniewaĝ obecnie sÈ w stanie uzyskiwaÊ wyĝsze przychody z tytuïy pracy tylko
klinicznej. Zarobki lekarzy zdecydowanie wzrosïy w ciÈgu ostatnich kilku
lat, co byïo rezultatem emigracji lekarzy do krajów przede wszystkim Unii
Europejskiej (Kautsch i Czabanowska, 2011) oraz silnego wzrostu gospodarczego Polski, dziÚki któremu moĝliwe byïo przeznaczanie wiÚkszych Ărodków
na ochronÚ zdrowia. Skïadka zdrowotna jest bowiem pochodnÈ pensji, co
w przypadku ich zwiÚkszenia oraz zmniejszenia siÚ bezrobocia wb sposób
istotny wpïywa na wielkoĂÊ Ărodków, jakie ma do dyspozycji publiczny pïatnik (Narodowy Fundusz Zdrowia) oraz gospodarstwa domowe. Wzrasta
takĝe akceptacja pïacenia za usïugi medyczne (Dziennik Gazeta Prawna,
2012), co przyczynia siÚ do zwiÚkszenie puli Ărodków prywatnych wydawanych na opiekÚ zdrowotnÈ. Przywoïywana dyrektorka prywatnego szpitala
zauwaĝyïa, ĝe wïaĂciciele prywatnych szpitali sÈ mniej skïonni to tworzenia
stanowisk ordynatorów oddziaïów. W ich miejsce zatrudniajÈ raczej „lekarzy
kierujÈcych oddziaïem” lub kierowników oddziaïów (niekoniecznie lekarzy).
122
DOI 10.7172/1644-9584.41.7
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?
Na wzmiankowane pozycje mogÈ bowiem sami mianowaÊ pracownika (nie
muszÈ ogïaszaÊ konkursu). Osoba taka (kierownik, osoba kierujÈca) nie
ma takiej wïadzy, jak ordynator w szpitalu publicznym. Jak dotÈd, z mocy
prawa, ordynatorem moĝe byÊ bowiem tylko lekarz. W niektórych szpitalach, w tym takĝe publicznych, role menedĝerskie sÈ obecnie podejmowane
przez pielÚgniarki (Twardowska, 2010; Frey, 2010), bywa ĝe odnoszÈ one
przy tym duĝe sukcesy (Twardowska, 2012). Nie jest to powszechne zjawisko
wbszpitalach, lecz widaÊ tendencjÚ zwyĝkowÈ, a znacznie mniejsze zainteresowanie lekarzy pozycjÈ ordynatora sprawia, ĝe obecnie pielÚgniarki mogÈ
obejmowaÊ funkcje menedĝerskie.
Dyskusja i wnioski
W obu systemach ochrony zdrowia wystÚpujÈ podobne tendencje, to
znaczy wzrost znaczenia relacji rynkowych. Systemy ewoluujÈ, co wymusza
(powinno wymuszaÊ) zmianÚ sposobu zarzÈdzania nimi. Naleĝy przy tym
pamiÚtaÊ, ĝe mimo wzmiankowanego podobieñstwa przez wiele lat systemy
te zarzÈdzane byïy przez osoby wywodzÈce siÚ z odmiennych Ărodowisk.
W Wielkiej Brytanii na czele szpitali stali przede wszystkim nie-lekarze,
w Polsce – to wïaĂnie lekarze piastowali najwyĝsze stanowiska zarzÈdcze.
W przypadku obu krajów nie byïo (nie ma) przy tym formalnego wymogu
posiadania kwalifikacji zarzÈdczych do zajmowania stanowiska dyrektora
szpitala, co ma miejsce, np. we Francji. Bez wzglÚdu na ww. wymóg, peïniÈc
funkcjÚ dyrektora szpitala, dyrektora medycznego czy ordynatora oddziaïu
(dyrektora klinicznego) w zakresie obowiÈzków lekarzy byïy decyzje zarzÈdcze, odgrywali wiÚc oni role menedĝerskie.
Podejmowanie ról zarzÈdczych przez lekarzy jest w polskiej literaturze
opisane w sposób zdecydowanie bardziej ubogi niĝ w przypadku literatury brytyjskiej, czy teĝ innych krajów europejskich. OznaczaÊ to moĝe,
iĝ w Polsce nie przywiÈzuje siÚ do ww. kwestii specjalnej wagi. Mimo to
analiza zebranego materiaïu, w tym przeprowadzonych wywiadów, pozwala
stwierdziÊ, ĝe w obu badanych krajach lekarze odgrywajÈ podobne role
menedĝerskie, choÊ z róĝnym zakresem odpowiedzialnoĂci, szczególnie jeĝeli
chodzi kwestie finansowe.
Naleĝy takĝe odnotowaÊ zmianÚ, jaka nastÚpuje w obu krajach w odniesieniu do zaangaĝowania lekarzy w peïnienie funkcji zarzÈdczych. W Wielkiej Brytanii wczeĂniejszÈ niechÚÊ zastÚpuje stopniowe zaangaĝowanie. Przy
wsparciu polityki pañstwa i dziaïañ ze stron polityków, by zaangaĝowaÊ
lekarzy w dziaïania menedĝerskie w Wielkiej Brytanii, mimo oporu ze strony
lekarzy, pojawiajÈ siÚ sygnaïy, ĝe wczeĂniejsze nastawienie lekarzy do zarzÈdzania ulega zmianie. Dzieje siÚ tak, miÚdzy innymi, dziÚki wprowadzeniu
do pojÚcia profesjonalizmu medycznego odpowiedzialnoĂci za projektowanie
i realizacjÚ usïug zdrowotnych oraz woli wspóïpracy z menedĝerami oraz
innymi zawodami ochrony zdrowia (Royal College of Physicians, 2005).
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
123
Marcin Kautsch, Kathy Hartley
W przypadku Polski wczeĂniejsze zaangaĝowanie lekarzy w role zarzÈdcze
wynikaïo z moĝliwoĂci sprawowania wïadzy w szpitalu. BiorÈc jednak pod
uwagÚ przywoïywanÈ niechÚÊ lekarzy do akredytacji (Kautsch i Lewandowski,
2009), moĝna mówiÊ przede wszystkim o niechÚci do podporzÈdkowania siÚ
standardom i brania odpowiedzialnoĂci. Jednak i w Polsce nastÚpuje zmiana
postaw, przy czym zmiana ta polega na zmniejszeniu zainteresowania podejmowaniem ról zarzÈdczych. Moĝna to przypisaÊ nowym rozwiÈzaniom dotyczÈcym sposobów pozyskiwania pracy (przechodzenia lekarzy na zatrudnienie
wboparciu o umowy cywilno-prawne w miejsce etatowego), czy nowych warunków zarzÈdzania szpitalami. W tym ostatnim przypadku za istotne czynniki
naleĝy uznaÊ rosnÈcÈ rolÚ sektora niepublicznego i zmianÚ polityki zakupu
usïug przez publicznego pïatnika (kontraktowanie usïug poza szpitalami,
kontraktowanie z jednostkami prywatnymi). W miejsce wyjÈtkowo stabilnych
posad ordynatorów oddziaïów, pojawiajÈ siÚ nowe moĝliwoĂci zarobkowania,
zwiÈzane wyïÈcznie z wykonywaniem pracy klinicznej. Bardzo duĝa autonomia i wïadza, jaka zwiÈzana jest z peïnieniem tej funkcji wydaje siÚ traciÊ
na atrakcyjnoĂci, a przez to role zarzÈdcze stajÈ siÚ mniej atrakcyjne dla
lekarzy. Moĝe to spowodowaÊ zamykanie siÚ tej grupy zawodowej na wspóïpracÚ z innymi grupami i obronÚ uzyskanych przywilejów finansowych. BÚdzie
to konserwowaÊ niechÚÊ do zarzÈdzania, przez co polscy lekarze nabiorÈ
podobnego nastawienia do zarzÈdzania, jakie kiedyĂ prezentowali lekarze
wbWielkiej Brytanii. Powyĝsze bÚdzie wpïywaïo na koszty opieki, które – jak
moĝna zaïoĝyÊ – mogÈ rosnÈÊ, w zwiÈzku zbbrakiem przywiÈzania do kwestii
zarzÈdczych, myĂlenia w kategoriach dobra organizacji jako caïoĂci itp.
ZmieniajÈce siÚ warunki (coraz wiÚksza liczba prywatnych szpitali) mogÈ
w jakimĂ stopniu skïaniaÊ lekarzy do wspóïpracy z menedĝerami i innymi
grupami profesjonalnymi. MajÈc na wzglÚdzie koniecznoĂÊ wïÈczania lekarzy w pracÚ zarzÈdczÈ i pozytywne efekty, jakie ono przynosi, warto wiÚc
podjÈÊ kroki, które mogïyby wywoïaÊ (wzmocniÊ) zmianÚ nastawienia do
zarzÈdzania takĝe w Polsce. Ma to tym wiÚksze znaczenie, ĝe – jak podano
powyĝej – w przypadku Wielkiej Brytanii taka zmiana zajÚïa sporo czasu.
Przypisy
1
Niniejszy artykuï powstaï w ramach projektu COST Action IS0903 „Enhancing the
Role of Medicine in the Management of European Health Systems – Implications
for Control, Innovation and User Voice”, http://www.dr-in-mgmt.eu/, i jest efektem
krótkich misji naukowych (Short Time Scientific Missions), jakie odbyli autorzy.
2
Por. np. Studenckie Koïo Naukowe Menedĝerów Medycznych dziaïajÈcego przy Katedrze Strategii Marketingowych Akademii Ekonomicznej w Poznaniu. Poyzskano z:
http://www.mm.ue.poznan.pl/index.php?option=com_content&task=blogsection&id=5&Itemid=30, (26.06.2012).
3
Por. np. http://www.pracuj.pl/praca/menedzer-medyczny-lublin,oferta+archiwalna,2516685, (26.06.2012).
4
Ministerstwo Zdrowia, Konkurs zamkniÚty nr MZ_2.3.4_1_2012 w ramach Poddziaïania 2.3.4 – „Rozwój kwalifikacji kadr sïuĝÈcy podniesieniu jakoĂci zarzÈdzania
124
DOI 10.7172/1644-9584.41.7
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?
w ochronie zdrowia”. Pozyskano z: http://www.zdrowie.gov.pl/aktualnosc-2-1786-Konkurs_zamkniety_nr_MZ_234_1_2012_w_ramach_Poddzialania_234_%E2%80%93_%E2%80%9ERozwoj_kwalifikacji_kadr_sluzacy_podniesieniu_jakosci_
zarzadzania_w_ochronie_zdrowia%E2%80%9D.html (11.07.2012).
5
Ministerstwo Zdrowia, Komunikat dot. konkursu MZ_234_1_2012. Pozyskano z: http://
www.zdrowie.gov.pl/aktualnosc-2-1829-Komunikat_dot_konkursu_MZ_234_1_2012.
html (11.07.2012).
6
Ministerstwo Zdrowia, ZwiÚkszenie alokacji na konkurs MZ_234_1_2012. Pozyskano
z: http://www.zdrowie.gov.pl/aktualnosc-2-1859-Zwiekszenie_alokacji_na_konkurs_
MZ_234_1_2012.html (11.07.2012).
Bibliografia
Anthony, R.N. i Young, D.W. (1998). Management Control in Nonprofit Organizations.
Irwin, Homewood, Illinois: McGraw-Hill, s. 66–67.
Audit Commission. (2007). A prescription for partnership: engaging clinicians in financial
management. London.
Baczewski, J. i Haber, M. (2010). Budĝetowanie szpitala powiatowego. W: M. Kautsch
(red.), ZarzÈdzanie w opiece zdrowotne. Nowe wyzwania. Warszawa: Wolters Kluwer
Polska.
Bate, P. (2000). Changing the culture of a hospital: From hierarchy to networked
community. Public Administration, 78(3), http://dx.doi.org/10.1111/1467-9299.00215,
s.b 485–512.
Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. (2011). Biuletyn Statystyczny
Ministerstwa Zdrowia 2011. Warszawa: Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony
Zdrowia.
Degeling, P., Kennedy, J. i Hill, M. (2001). Mediating the cultural boundaries between
medicine, nursing and management – the central challenge in hospital reform.
Health Services Management Research, 14, http://dx.doi.org/10.1258/0951484011912519,
s.b 36–48.
Dent, M. (2003). Remodelling hospitals and health professionals in Europe. Basingstoke:
Palgrave Macmillan.
Dopson, S. (1996). Doctors in management: a challenge to established debates.
W: L.b Leopold, I. Glover i M. Hughes (red.), Beyond Reason: The National Health
Service and the Limits of Management (s. 173–188). Aldershot: Avebury.
Dopson, S. (2009). Changing forms of Managerialism in the NHS: Hierarchies, markets
and networks. W: J. Gabe i M. Calnan, (red.), The New Sociology of the Health
Service. London: Routledge.
Dziennik Gazeta Prawna. (2012). Zdrowie w Polsce jest kosztowne. Na leczenie wydajemy
ponad 600 zïotych rocznie z wïasnej kieszeni, 11 lipca. Pozyskano z: http://serwisy.
gazetaprawna.pl/zdrowie/artykuly/631860,zdrowie_w_polsce_jest_kosztowne_na_leczenie_wydajemy_ponad_600_zlotych_rocznie_z_wlasnej_kieszeni.html, (11.07.2012).
Ferlie, E., Ashburner, L., Fitzgerald, L. i Pettigrew, A.M. (1996). The New Public Management in Action. Oxford: Oxford University Press.
Fitzgerald, L. (1994). Moving clinicians into management: a professional challenge or threat?.
Journal of Management in Medicine, 8(6), http://dx.doi.org/10.1108/02689239410073420,
32–44.
Fitzgerald, L. i Ferlie, E. (2000). Professionals: Back to the Future. Human Relations,
53(5), http://dx.doi.org/10.1177/0018726700535005, 713–739.
Forbes, T., Hallier, J. i Kelly, L. (2004). Doctors as managers: Investors and reluctants in a dual role. Health Services Management Research, 17, http://dx.doi.
org/10.1258/0951484041485638, 167–176.
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
125
Marcin Kautsch, Kathy Hartley
Freidson, E. (1994). Professionalism Reborn: Theory, Policy and Prophecy. Chicago: The
University of Chicago Press.
Freidson, E. (2001). Professionalism: The Third Logic. Cambridge: Polity Press.
Frey, D. (2010). PielÚgniarka oddziaïowa nie do zastÈpienia. Rzeczpospolita, 18 czerwca.
Pozyskano z: http://www.rp.pl/artykul/495492.html, (07.07.2012).
Giordano, R. (2010). Leadership needs of medical directors and clinical directors, London:
The Kings Fund.
Hafferty, F.W. i Light, D.W. (1995). Professional Dynamics and the Changing Nature of
Medical Work. Journal of Health and Social Behavior, 35, Extra Issue, http://dx.doi.
org/10.2307/2626961, 132–153.
Ham, C. i Dickinson, H. (2008). Engaging doctors in leadership: What can we learn from
international experience and research evidence?. Warwick: NHS Institute.
Harrison, S., Hunter, D.J., Marnoch, G. i Pollit, C. (1992). Just Managing: Power and
Culture in the National Health Service. Basingstoke: Macmillan.
Hoff, T.J. (1998). Physician executives in managed care: Characteristics and job involvement across two career stages. Journal of Healthcare Management, 43, 481–497.
Kaczor, A. i Kautsch, M. (2011). Rok 2008 – zmiana trendów inwestycyjnych w ochronie
zdrowia?. Studia i Materiaïy Polskiego Stowarzyszenia ZarzÈdzania WiedzÈ, 39, s. 108.
Bydgoszcz.
Kautsch, M. (2008). Analiza praktyk zarzÈdczych i ich efektów w zakïadach opieki zdrowotnej
podlegïych Województwu DolnoĂlÈskiemu. Niepublikowany raport. UrzÈd Marszaïkowski Województwa DolnoĂlÈskiego.
Kautsch, M. i Czabanowska, K. (2011). When grass gets greener at home: Poland’s
changing incentives for health professional mobility. W: M. Wismar, C.B. Maier,
I.A. Glinos, G. Dussault i J. Figueras (red.), Health Professional Mobility and Health
System, Evidence from 17 European countries. European Observatory on Health Systems and Policies, WHO.
Kautsch, M. i Lewandowski, R. (2009). Stosowanie wybranych planów trwale obowiÈzujÈcych w zakïadach opieki zdrowotnej. W: R. Lewandowski, R. Walkowiak ibM.bKautsch
(red.), Wspóïczesne wyzwania menadĝerskie w ochronie zdrowia (s. 65). Olsztyn: Olsztyñska Wyĝsza Szkoïa Informatyki i ZarzÈdzania.
Khera, N., Stroobant, J., Rimhak, R.A., Gupta, R. i Davies, H. (2001). Training the
ideal Hospital doctor. Medical Education, 35(10), http://dx.doi.org/110.1111/j.13652923.2001.01019.x, 957–966.
Kirkpatrick, I., Shelly, M.S., Dent, M. i Neogy, I. (2008). Towards a „productive” relationship between medicine and management: reporting from a national inquiry.
International Journal of Clinical Leadership, 16(1), 27–35.
Kubot, Z. (2001). Status ordynatora. Prawo i Medycyna, 3(10), 76, 86.
Labon, M. (2001). Lekarze wobec akredytacji. Sïuĝba Zdrowia, 7–8.
McKee, L., Marnoch, G. i Dinnie, N. (1999). Medical Managers: Puppet Managers
or Puppets? Sources of Power in Clinical Directorate’s. W: A. Mark i S. Dopson
(red.), Organisational Behaviour in Health Care: The Research Agenda. Basingstoke:
Macmillan, Press Ltd.
Ministerstwo Zdrowia. (2010). Informacja o przeksztaïceniach wïasnoĂciowych w sektorze
ochrony zdrowia, przeprowadzonych decyzjÈ jednostek samorzÈdu terytorialnego w latach
1999–2010 (wrzesieñ). Warszawa, s. 3.
Montgomery, K. (2001). Physician executives: The evolution and impact of a hybrid
profession. Advances in Healthcare Management, Issue 2, 215–241.
Neogy, I. i Kirkpatrick, I. (2009). Medicine and management: Lessons across Europe.
CIHM: University of Leeds.
Organization for Economic Co-operation and Development. OECD. Pozyskano z: http://
stats.oecd.org/index.aspx, (12.01.2011).
126
DOI 10.7172/1644-9584.41.7
Zmiany ról zarzÈdczych lekarzy w szpitalach: czego moĝemy siÚ nauczyÊ od Brytyjczyków?
Royal College of Physicians. (2005). Doctors in Society: Medical Professionalism in abChanging World, London.
RyÊ, K. i Skrzypczak, Z. (2009). Finansowanie systemu ochrony zdrowia w wybranych
krajach „starej” i „nowej” Unii Europejskiej. W: R. Lewandowski i R. Walkowiak
(red.), Wspóïczesne wyzwania strukturalne w ochronie zdrowia. Olsztyn: Olsztyñska
Wyĝsza Szkoïa Informatyki i ZarzÈdzania im. Prof. Tadeusza Kotarbiñskiego.
Spurgeon, P., Clark, J. i Ham, C. (2011). Medical Leadership: Towards cultural acceptance
and the future. W: P. Spurgeon, J. Clark i C. Ham (red.), Medical Leadership: from
the dark side to centre stage (s. 128–133). London: Radcliffe Publishing.
Thorne, M.L. (1997). Being a clinical director: First among equals or just a go-between?.
Health Services Management Research, 10, 205–215.
Thorne, M.L. (2002). Colonizing the new world of NHS management: the shifting
power of professionals. Health Services Management Research, 15, http://dx.doi.
org/10.1258/0951484021912798, 14–26.
Twardowska, A. (2010). PielÚgniarki menedĝerki. GazetaPraca.pl, 2 listopada. Pozyskano
z: http://gazetapraca.pl/gazetapraca/1,90440,8599292,Pielegniarki_menedzerki.html,
(07.07.2012).
Twardowska, A. (2012). Dïug szpitala maleje dziÚki pielÚgniarkom. Gazeta Wyborcza,
30b kwietnia. Pozyskano z: http://m.wyborcza.pl/wyborcza/1,105226,11640825,Dlug_
szpitala_maleje_dzieki_pielegniarkom.html, (07.07.2012).
Waring, J. i Currie, G. (2009). Managing expert knowledge: Organizational challenges
and managerial futures for the UK medical profession. Organization Studies, 30(7),
http://dx.doi.org/10.1177/0170840609104819, 755–778.
Whitfield, M., Kautsch, M. i Hind, D. (2002). TFR Report: A preliminary analysis of
hospital cost and activity data UK / Poland as a feasibility for the development of a
database of hospital information for hospital managers. School of Health and Related
Research, University of Sheffield (ScHARR). Report Series No: 4, ISBN 1 900752
35 2, ScHARR.
Przywoïywane akty prawne
RozporzÈdzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spoïecznej z dnia 5 sierpnia 1993 r. w sprawie
ogólnych warunków, trybu zawierania i rozwiÈzywania umów o udzielanie Ăwiadczeñ zdrowotnych oraz trybu ustalania i rozliczania naleĝnoĂci za te Ăwiadczenia
(Dz.U.1993.76.363).
RozporzÈdzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spoïecznej z dnia 19 sierpnia 1998 r. w sprawie
szczegóïowych zasad przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska kierownicze
wbpublicznych zakïadach opieki zdrowotnej, skïadu komisji konkursowej oraz ramowego regulaminu przeprowadzania konkursu (Dz.U.1998.115.749).
Uchwaïa Nr 58/2009 Rady Ministrów z dnia 27 kwietnia 2009 r. w sprawie ustanowienia
programu wieloletniego pod nazwÈ „Wsparcie jednostek samorzÈdu terytorialnego
w dziaïaniach stabilizujÈcych system ochrony zdrowia”.
Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o dziaïalnoĂci leczniczej (Dz.U.2011.112.654).
Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U.
1997.28.153).
Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakïadach opieki zdrowotnej (Dz.U.1991.91.408).
Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, (Dz. U.1998.21.94, Dz. U.1998.106.668,
Dz. U.1998.113.717, Dz. U.1999.99.1152, Dz.U.2000.19.239, Dz.U.2000.43.489,
Dz.U.2000.107.1127, Dz.U.2000.120.1268).
ZarzÈdzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spoïecznej z dnia 18 maja 1995 w sprawie
warunków, na jakich nastÚpuje przekazanie Ărodków publicznych do samodzielnych
publicznych zakïadów opieki zdrowotnej oraz sposobu kontroli ich wykorzystania
(MP.1995.29.341).
Problemy ZarzÈdzania vol. 11, nr 1 (41), t. 2, 2013
127