ESEL . I - Grupa Nowy Szpital

załącznik nr 9 do zarządzenia nr 61/2007IDSOZ
ARTA KWALIFIKACJI PACJENTA DO UDZIELENIA
ŚWIADCZEŃ W ZOL
. Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel .
..
.k
. t
TIlę 1naZWlS o pacJen a
.
.dres zarnieszkani a
.
E SEL
p
.
;\azwa czynności
°l
Wartość
punktowa
SpożYW'lnie posiłków
O = nie jest w stanie samodzielnie jeść.
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu. smarowaniu
10 = samodzielny. niezależny.
**/
maslem itp.
PI'zemieszczanie się (z lóżka na krzesło i z powrotem I siadanie)
O .= nie j,:st w stan'e. nie zacho\\ uj,: rówrowagi pr1Y siad miu,
5 = większa pomoc (w jedną, dwie osob). lizyczna). może siedzieć.
10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizvczna),
15 = samodzielny.
litrzymanie higieny osobistej
O = potrzebuje pomocy przy wykon)\\ aniu czynności osobistych.
5 = niezależny przy myciu twarzy. czesaniu się. myciu zębów. goleniu (z zapewnionymi
pomocami).
--_.-
- f--------------------------------------Kllrzyst.lI1ie z toalety (WC)
O = zależny.
5 ,= częściowo potrzebuj, pomocy.
10 = nie;:ależny w dotarciu do WC oraz
l,
zdejmOlaniu.
zakładani
J,
ubić raniu czę; ci gar Jeroby.
- f------------------------------:\, vcie. t ąpiel calt go ciała
O ., zalej n).
5 = niezl'JeŻl1).
- f-------------------------------------P<.rusza_lie się (pu powierzchniaLh pła~kich)
O ~ nie p Jrusza się samo,lzielnie IŁb zale 'n\ na \\ć zku.
5 = do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego lub niezależny na wózku,
10 = spacery z pomocąjednej osoby >50m.
15 = niezależny, także z użyciem sprzętu wspomagającego>
powyżej 50.
-----
--_.--_.-
Wchodzenie i schodzenie po schodach
O = nie jest samodzielny.
5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji.
10 = samodziel n)'.
lIbieranie i rozbieranie się.
O = zależny.
5 = potrzebuje częściowej pomoc).
10 = niezależny także w zapinaniu guzików. zamka. sznurowadeł.
itp.
Kontrolowanie stolca I zwieracza odbytu
O = nie panuje nad oddawaniem stolca lub IIystępuje koniecznośĆ sprowokowania
5 = sporadycme bezwiedne oddawanie stolca.
10= kontroluje oddawanie stolca.
Kontrolowanie
moczu I zwieracza
pęcherza
wydalania.
moczowego
O = nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany.
5 = sporadyczne bezwiedne oddawanie moczu.
10 = kontroluje oddawanie moczu.
,nik kwalifikacji
.**/
1ależy wybrać jedną z możliwości
nąjlepiej opisującą stan pacjenta
'wpisać wartość punl;tową przy pis~ną w;'branej l1lożliv'ości,
~/ w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów
I
i podkreślić.
załącznik nr 9 do zarządzenia nr 61/2007/DSOZ
Informacje dodatkowe dla
L.p.
ZOUZPO
Nazwa leku przyjmowanego przez pacjenta w schorzeniach
przewlekłych
Postać leku
Dawkowanie
1
2
3
Informacje dodatkowe dla
L.p.
ZOLlZPO
Nazwa świadczeniodawcy udzielającego pacjentowi
ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych
Nr telefonu świadczeniodawcy
1
2
3
.00 ..
oo... oo... ooooooD~i~,o o~~d~i~
Oj o~i~;;~tk~
'~i~i~~o~i;;ki
o.o.. o.o.o.o.. o.. oooo
2