Zajęcie pasa drogowego

Świątniki Górne, dnia .........................................
..........................................................................
(imię i nazwisko, nazwa podmiotu występującego z wnioskiem)
..........................................................................
(ulica)
..........................................................................
(miejscowość)
URZĄD MIASTA I GMINY
W ŚWIĄTNIKACH GÓRNYCH
Referat Inwestycji i drogownictwa
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi :
1. Cel
zajęcia pasa drogowego:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(dokładne określenie robót)
2. Lokalizacja i powierzchnia zajętego pasa drogowego, a w przypadku reklam –
powierzchnię reklamy:
...................................................................................................................................................................
(nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowości oraz od km...... do km.......)
............................................................................................................................................................................................................
(szerokość jezdni i rodzaj nawierzchni lub powierzchnia reklamy)
- jezdnia
i ciągi piesze : .............................m, ........................m, ............................m
(długość)
(szerokość)
2
(powierzchnia)
- inne elementy pasa drogowego : .............................m, ........................m, ............................m2
(długość)
(szerokość)
(powierzchnia)
3. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi,
lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Wykonawca robót budowlanych :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Planowany okres zajęcia pasa drogowego : od dnia ..........................do…………….
Załączniki :
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i
podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku
umieszczenia reklamy – z podaniem jej wymiarów;
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch
drogowy lub ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w
istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych;
3. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w
pasie drogowym, lub o zgłoszeniu budowy , lub prowadzonych robót właściwemu
organowi administracji architektoniczno – budowlanej.
...............................................
(podpis)