Skierowanie na badania psychologiczne

(pieczęć przewoźnika drogowego)
(miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE
do Pracowni Badań Psychologicznych w Miedziowym Centrum Kształcenia Kadr w Lubinie
Działając na podstawie art. 39k oraz art. 39l ust. 1 pkt 1lit. b ustawy z dnia 6 września 2001r.
o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 i Nr 176, poz. 1238), kieruję na badanie
psychologiczne
Pana/Panią .....................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL* .........................................................................................................................................
zamieszkałego/ą ................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
Jako kierujący pracownika zobowiązuję się do pokrycia należności za badanie po otrzymaniu
faktury VAT.
Oryginał orzeczenia psychologicznego proszę przekazać badanemu pracownikowi / przesłać pocztą**
.............................
(podpis i pieczęć imienna)
*)W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
**) niepotrzebne skreślić
POUCZENIE:
1. Na badanie należy się zgłosić w godzinach 7.00-9.00 w Pracowni MCKK w Lubinie przy
ul. M. Skłodowskiej-Curie 84 pok. 105 I piętro z niniejszym skierowaniem oraz dokumentem
potwierdzającym tożsamość.
2. Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
3. Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do psychologa wg wykazu
podmiotów odwoławczych Wojewody Dolnośląskiego (lista do wglądu w MCKK) w terminie
14 dni od jej otrzymania.
4. Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu przedsiębiorcy.