WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI
Transkrypt
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI Ja niżej podpisany(-na) wnioskuje o zwrot składki z tytułu ubezpieczenia w zakresie: Zgonu Ubezpieczonego Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku Poważnego zachorowania Ubezpieczonego Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego Utraty stałego źródła dochodów Ubezpieczonego w Wariancie ubezpieczenia: Wariant I Wariant II Wariant III Wariant IV seria i nr Certyfikatu: Dane Ubezpieczonego: Imię i nazwisko: PESEL: (obywatelstwo dla obcokrajowców) seria i numer dowodu osobistego: (numer paszportu dla obcokrajowca) data urodzenia: adres zamieszkania: ulica, nr domu/lokalu, miejscowość, kod pocztowy, państwo Proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej na rachunek bankowy: Przyczyna zwrotu składki: Strona 1 z 2 Dane właściciela rachunku bankowego, wskazanego przez Ubezpieczonego (niezbędne do przelewu), w przypadku gdy składka płatna przez Ubezpieczonego: Imię i nazwisko lub nazwa instytucji: Adres właściciela rachunku bankowego wskazanego przez Ubezpieczonego _____________________________________________________________________________________________________________ Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego: Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu. miejscowość i data podpis i stempel służbowy Przedstawiciela Ubezpieczającego Strona 2 z 2