WNIOSEK O UZGODNIENIE DOKUMENTACJI TECHNICZNEJ

WNIOSEK O UZGODNIENIE
DOKUMENTACJI TECHNICZNEJ
………………………………………..
Miejscowość
Wnioskodawca – Inwestor
………………………………
Data
Pełnomocnik
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Nazwisko Imię lub nazwa
Nazwisko Imię lub nazwa
………………………………………………………………………………………
Ulica
Nr domu/lokalu
……………………………………………………………………………………..
Ulica
Nr domu/lokalu
………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy/Miejscowość
………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy/Miejscowość
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny
………………………………………………………………………………………
Adres korespondencyjny
………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy
……………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy
……………………………………………………………………………………
Pesel/NIP
……………………………………………………………………………………..
Pesel/NIP
WNIOSEK O UZGODNIENIE DOKUMENTACJI TECHNICZNEJ
Zlecam uzgodnienie dokumentacji technicznej dotyczącej projektowanej inwestycji (określić
rodzaj):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zlokalizowaną w :
…………………………………………………………………………………………. ……………………………..
Miejscowość/Ulica/Nr domu/Nr lokalu
……………………………………
Nr działki
„ Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku jest Eko-Dbaj Sp. z o.o. Cielcza. Pani/Pana dane osobowe będą
przetwarzanie w celu realizacji umowy wynikającej z przedmiotowego wniosku. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.”
………………………………………..………………….
Data, czytelny podpis