zgłoszenie do PZBS - Małopolski Związek Brydża Sportowego

SEZON
POLSKI ZWI ZEK BRYD A SPORTOWEGO
INDYWIDUALNE
ZGŁOSZENIE CZŁONKOSTWA
A. INFORMACJE OGÓLNE
A2. Drugie imi
A1. Imi
A3. Nazwisko
A4. Płe
kobieta
m
czyzna
B. INFORMACJE SPORTOWE
B1. Czy Zawodnik był ju członkiem PZBS?
TAK (nale
NIE, jest to pierwsze zgłoszenie do PZBS (nale
y wypełni bloki B, C i D)
B2. PID
y wypełni pola: B3, B4, B6, D1 i cały blok C)
B4. Liga
B3. WZBS
brak
I. Liga
II. Liga
III. Liga
Liga Okr gowa
A-Klasa
B-Klasa
C-Klasa
Liga Szkolna
B6. Klub / dru yna (max. 50 znaków)
B5. WK
,
C. INFORMACJE POUFNE
C1. Data urodzenia
(RRRR-MM-DD)
–
C2. Miasto
–
C3. Ulica
C4. Nr domu
C6. Kod pocztowy
C7. Poczta (wypełnia tylko, je eli dotyczy)
C5. Nr mieszkania
C8. Kraj (wypełnia tylko, je eli inny ni Polska)
–
D. INFORMACJE DODATKOWE
D1. Status
młodzik
junior
D2. Uprawnienia s dziowskie w PZBS
student
kandydat
senior
nestor
członek honorowy
D3. Posiadane odznaczenia PZBS
s dzia klubowy
br zowa
srebrna
złota
D5. Pełnione funkcje w PZBS
instruktor II. klasy
D6. Rok wst pienia do PZBS
okr gowy
regionalny
pa stwowy
mi dzynarodowy
D4. Uprawnienia szkoleniowe w PZBS
instruktor I. klasy
D7. Liczba opłacanych
lat składkowych
przed rokiem 2003
instruktor sportu
trener II. klasy
trener I. klasy
D8. Liczba opłacanych
lat składkowych
bez przerw przed rokiem 2003
– dane niezb dne do zarejestrowania
O wiadczam, e wszystkie dane zawarte w Zgłoszeniu
s zgodne z prawd .
Jednocze nie wyra am zgod na przetwarzanie moich danych
osobowych dla potrzeb PZBS w jego bazach danych administrowanych
przez PZBS i przez jego uprawnionych podwykonawców
(zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych,
Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883).
Miejsce
Data
–
Czytelny podpis
Wypełnia PZBS
–
Zgłoszenie przyj to w dniu
–
, godz.
:
PID
Imi
Nazwisko przyjmuj cego
,
miejsce
W przypadku nowego członka przyznano PID
=
Uwagi:
piecz
i podpis przyjmuj cego zgłoszenie w PZBS
INFORMACJE O SKŁADKACH
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Składka za rok
Data przyj cia
Godzina przyj cia
PID i czytelny podpis przyjmuj cego
–
Druk IZC/05 v.12/2004 zgloszenie_pzbs.pdf © MSC.COM.PL
PROSIMY WYPEŁNIA CZYTELNIE DŁUGOPISEM DRUKOWANYMI LITERAMI