inne informacje dotyczące przyjętego ucznia

INNE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZYJĘTEGO UCZNIA
Nazwisko ...................................................
Pierwsze imię ..............................................
Drugie imię ................................................
Miejsce urodzenia ...................................................
Absolwent Szkoły Podstawowej w ......................................................................................................
Adres zameldowania na pobyt stały:
miejscowość ...............................................
kod pocztowy ............................................
ulica ............................................................
nr domu ................. nr mieszkania ............
Dane nieobowiązkowe:
Choroby, uczulenia, niedyspozycje dziecka ..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Inne fakty, które powinien znać wychowawca:
.................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.W związku z wymogami Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych proszę
o informację czy na córkę / syna pobiera Pani / Pan – zasiłek pielęgnacyjny
pobieram
nie pobieram*)
2. Deklaracja o uczestnictwie w lekcjach religii Kościoła Rzymskokatolickiego organizowanych
w cyklu trzyletnim:
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*)
3. Deklaracja zgody na zapoznanie wychowawcy z informacjami zawartymi w bilansie zdrowia
córki/ syna
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*)
4. Deklaracja zgody na przegląd czystości głowy (wszawica) i skóry (świerzb) przez higienistkę
szkolną
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody*)
5. Deklaracja zgody na przetwarzanie podanych danych osobowych dla celów dydaktycznych,
wychowawczych i opiekuńczych, w tym: wykorzystania wizerunku (zdjęcia) i osiągnięć dziecka: na
stronie internetowej szkoły, Urzędu Gminy Kobyla Góra, plakatach, folderach, gazetkach
ściennych, na łamach szkolnej i lokalnej prasy, w innych mediach oraz reprezentowania szkoły na
zawodach sportowych i konkursach
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody *)
*) właściwe zakreślić
6. Pierwszym, wiodącym językiem obcym nauczanym obowiązkowo w gimnazjum jest język
angielski. Drugim językiem obcym nauczanym obowiązkowo jest język niemiecki. Istnieje także
możliwość, aby drugim językiem obcym był język hiszpański, francuski, włoski, rosyjski.
Warunkiem uruchomienia zajęć języka hiszpańskiego, francuskiego, włoskiego, rosyjskiego jest
deklaracja udziału w zajęciach ok. 24 uczniów i pozyskanie nauczyciela z odpowiednimi
kwalifikacjami.
Deklaracja wyboru drugiego języka obcego (wpisz właściwy język): ..............................................
1
7. Informacje dotyczące zainteresowań ucznia, chęć uczestnictwa w kole zainteresowań.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
8. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gimnazjum im. Powstańców
Wielkopolskich w Kobylej Górze ul. Kazimierza Tetmajera 1a.
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach oświatowych i mogą zostać
udostępnione innym podmiotom wyłączne w ww. celu.
3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczenie ważne na okres pobierania nauki w naszej szkole.
Załączniki:
1) 1 fotografia o wymiarach 30 x 42 mm,
2) biała wiązana teczka papierowa,
3) zaświadczenie o wynikach sprawdzianu z OKE,
4) …………………………………………………………………………………………………
Rodzice mogą także złożyć posiadaną przez ucznia opinię/orzeczenie
Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej – oryginał lub poświadczoną kopię.
Podpis matki / prawnej opiekunki ………………………...........................
Podpis ojca / prawnego opiekuna ..................................................................
Pozostałe załączniki dotyczą wyłącznie ucznia zameldowanego na terenie innej gminy na pobyt
stały niż gmina Kobyla Góra
a) odpis aktu urodzenia oraz poświadczenie meldunku na pobyt stały,
b) dane (nazwa i adres) szkoły obwodowej, do której dziecko należy ze względu na miejsce
zameldowania na pobyt stały: …………………………………………………………...
Informacje dodatkowe:
Na terenie budynku Gimnazjum każdy uczeń zobowiązany jest do noszenia obuwia zmiennego typu
sportowego z jasną podeszwą (wykorzystane również na lekcji wychowania fizycznego).
2. W monitorowanej szatni szkolnej każdy uczeń może mieć dostęp do własnej szafki odzieżowej zamykanej
indywidualnym kluczem. Klucz zostanie przekazany uczniowi, którego rodzice podpiszą deklarację o zwrocie
kosztów ewentualnej wymiany drzwiczek w razie zniszczenia przez ucznia lub dorobienia klucza w przypadku
jego zagubienia.
DEKLARACJA
Zobowiązuję się do zwrotu kosztów
- ewentualnej wymiany/naprawy zniszczonych przez mojego syna/córkę drzwiczek – do 50 zł
- dorobienia klucza w przypadku jego zagubienia – 10 zł
1.
..........................................................
podpisy rodziców/ prawnych opiekunów
2