Czasopismo Medical Guidelines - nr 5 październik 2014

wstęp
WYDAWCA
Prof. dr hab. n. med.
ER Medical
www.ermedical.pl
05-822 Milanówek,
ul. Kazimierzowska 43
tel.: 48 602 767 735
e-mail: [email protected]
REDAKTOR NACZELNY
Prof. Piotr Radziszewski
PRZYGOTOWANIE DO DRUKU
Agnieszka Zalewska
INFORMACJE DLA AUTORÓW
Redakcja
zaprasza
wszystkich
chętnych autorów do nadsyłania
publikacji. Redakcja zastrzega sobie
prawo do redagowania nadsyłanych
tekstów. Przesłanie materiałów do
redakcji nie oznacza automatycznego
jego zamówienia i wydrukowania.
Redakcja nie zwraca niezamówionych
materiałów.
Copyright 2014 ER Medical.
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Treść pisma nie może być
kopiowana, rozpowszechniana lub
archiwizowana w jakiejkolwiek formie
mechanicznej lub elektronicznej
bez zgody wydawcy. Cytowanie
części artykułów lub ich omówienia
w jakiejkolwiek formie drukowanej lub
elektronicznej bez zgody wydawcy
narusza prawa autorskie ER Medical.
NAKŁAD: 2 000 egz.
Publikacja ta jest przeznaczona
tylko dla osób uprawnionych do
wystawiania recept oraz osób
prowadzących obrót produktami
leczniczymi w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 6 września 2001 r.
– Prawo farmaceutyczne (Dz.U.
Nr 126, poz. 1381, z późn. zmianami
i rozporządzeniami).
PIOTR RADZISZEWSKI
Katedra i Klinika Urologii
Ogólnej, Onkologicznej
i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet
Medyczny
Neil Armstrong po wylądowaniu na Księżycu powiedział: Dla człowieka to jeden
mały krok, dla ludzkości skok ogromny.
rym istotnemu zmniejszeniu uległa częstość nawrotowych infekcji oraz urazów
cewki moczowej.
Można śmiało powiedzieć, że tym samym czym dla Ludzkości było lądowanie
na Srebrnym Globie, dla Neurourologii
było wprowadzenie samocewnikowania.
Samocewnikowanie jest obecnie uznawane za podstawowy zabieg leczniczy,
dzięki któremu możemy skutecznie zapobiegać niewydolności nerek, nawrotowym infekcjom dróg moczowych oraz
kontrolować trzymanie moczu.
Oddajemy w Państwa ręce prezentację
czterech, jakże różnych, przypadków
klinicznych opisanych przez wybitne
Autorytety w urologii czynnościowej
i neurourologii. Począwszy od dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową
poprzez pacjenta po urazie rdzenia kręgowego
Skuteczne leczenie
i pacjentki
ze stwarddysfunkcji dolnych
nieniem
dróg moczowych
rozsianym
wymaga
po pacjentsamocewnikowania kę z niekurczącym
się pęcherzem moczowym. Wspólnym
mianownikiem dla tych przypadków jest
fakt, że skuteczne leczenie dysfunkcji
dolnych dróg moczowych wymaga samocewnikowania.
To dzięki samocewnikowaniu możliwe
jest skuteczne leczenie lekami antycholinergicznymi oraz toksyną botulinową
neurogennej nadreaktywności wypieracza. Samocewnikowanie wyparło obecnie, zgodnie ze wszystkimi zaleceniami
Towarzystw Naukowych, inne metody
opróżniania pęcherza, jak: opukiwanie,
wyciskanie moczu, oddawanie moczu
przy pomocy tłoczni brzusznej.
Kolejnym przełomem było wprowadzenie cewników hydrofilowych, dzięki któ-
Mam nadzieję, że ta publikacja spotka
się z Państwa życzliwym przyjęciem
i przyczyni się do jeszcze lepszej opieki
g
nad Państwa Pacjentami.
październik / 2014
1
nasi eksperci
Spis treści
SAMOCEWNIKOWANIE W DYSFUNKCJI DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH
4
Przypadek 1: Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową
5
Przypadek 2: Pacjent po urazie kręgosłupa
6
Przypadek 3: Pacjentka ze stwardnieniem rozsianym
7
Przypadek 4: Pacjentka z niekurczącym się pęcherzem moczowym
Lidia Skobejko-Włodarska
Piotr Dobroński
Jacek Zaborski
Ewa Barcz
8 NOTATKI
NASI EKSPERCI:
2
październik / 2014
Prof. dr hab. n. med.
EWA BARCZ
I Katedra i Klinika Położnictwa
i Ginekologii
WUM
Pl. Starynkiewicza 1/3
02-015 Warszawa
Dr hab. n. med.
PIOTR DOBROŃSKI
Katedra i Klinika Urologii
Ogólnej, Onkologicznej
i Czynnościowej
WUM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
Dr n. med.
LIDIA SKOBEJKO-WŁODARSKA
Instytut „Centrum Zdrowia Dziecka”
Pracownia Badań
Urodynamicznych
Al. Dzieci Polskich 20
04-730 Warszawa
Dr n. med.
JACEK ZABORSKI
Międzyleski Szpital
Specjalistyczny
Oddział Neurologiczny
z Pododdziałem Udarowym
i Rehabilitacji Neurologicznej
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
przypadki medyczne
SAMOCEWNIKOWANIE
W DYSFUNKCJI DOLNYCH DRÓG
MOCZOWYCH
Przypadek 1: Dziecko z przepukliną
oponowo-rdzeniową
OPIS PRZYPADKU I ROZPOZNANIE
K.S. ur. 9.02.1990 r. była pacjentką Kliniki i Poradni Urologicznej
IP CZD w Warszawie od 23.04. 1991 r. do 12.06.2008 r. z rozpoznaniem:
Pęcherz neurogenny. Stan po wytworzeniu i zamknięciu przetoki
pęcherzowo-skórnej (vesicostomii). Stan po obustronnym podaniu teflonu z powodu odpływów pęcherzowo-moczowodowych.
Stan po powiększeniu pęcherza wstawką jelita grubego (colocystoplastyka). Stan po wytworzeniu szczelnych stomii: moczowej
do opróżniania pęcherza i kałowej do czyszczenia jelita z zalegających mas kałowych. Przewlekłe zaparcia pochodzenia neurogennego. Stan po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej.
Wodogłowie – zastawka komorowo-otrzewnowa. Zniekształcenia kostne. Ciężka paraplegia uniemożliwiająca chodzenie.
POSTĘPOWANIE
U pacjentki od 1. roku życia (23.04.1991 r.) wdrożono przerywane
czyste cewnikowanie w celu opróżniania pęcherza oraz podawanie środków antycholinergicznych (oxybutynina – Ditropan)
z powodu rozpoznania pęcherza neurogennego z małą podatnością ściany i nieprawidłowo wysokim ciśnieniem powyżej
99 cm H2O. W czasie obserwacji ambulatoryjnej stwierdzono
pojawienie się obustronnych, wysokich odpływów pęcherzowo-moczowodowych V stopnia. Ze względu na nieskuteczność zastosowanego wcześniej leczenia zachowawczego
i pogarszanie się stanu dolnych i górnych dróg moczowych,
w dniu 20.05.1991 r. wytworzono przetokę pęcherzowo-skórną
m. Blacksoma (vesicostomia), którą utrzymywano do 4. roku
życia, uzyskując zmniejszenie odpływów pęcherzowo-moczowodowych do stopnia IV. Utrzymywanie się odpływów, mała
objętość pęcherza i zmniejszona podatność wypieracza z nieprawidłowo wysokim ciśnieniem wpłynęły na podjęcie decyzji o
konieczności powiększenia pęcherza wstawką esicy pozbawioną błony śluzowej z równoczesnym zamknięciem przetoki pęcherzowo-skórnej w dniu 05.03.1994 r.
Dalsza obserwacja ambulatoryjna wykazała, na podstawie badania urodynamicznego, zwiększenie objętości pęcherza z obniżeniem ciśnienia śródpęcherzowego. W kontrolnym badaniu
kontrastowym pęcherza (cystografia) ujawniono utrzymywanie
się odpływów pęcherzowo-moczowodowych III stopnia. Z tego
powodu wykonano dwukrotne ostrzyknięcie teflonem refluksujących ujść moczowodowych z dobrym wynikiem. Pacjentka poruszająca się na wózku z powodu ciężkich niedowładów
kończyn dolnych oraz zniekształceń kostnych nie miała szansy
samodzielnego nauczenia się cewnikowania drogą naturalną
4
październik / 2014
przez cewkę, jak również samodzielnego wykonywania wlewów doodbytniczych w celu ewakuacji zbitych mas kałowych.
W celu uzyskania samodzielności i niezależności od otoczenia
wytworzono u niej w 13. roku życia, w dniu 11.12.2003 r., szczelne
przetoki: moczową do opróżniania pęcherza ze zwężonego po
skosie odcinka jelita krętego oraz kałową do czyszczenia jelita
z wykorzystaniem wyrostka robaczkowego. Szczelna przetoka
moczowa, dla ułatwienia pacjentce jej znalezienia, została umiejscowiona w obrębie pępka, a ujście szczelnej przetoki kałowej
wyprowadzono w prawym dole biodrowym. Od tego czasu pacjentka cewnikuje się samodzielnie, opróżniając pęcherz z moczu co 3–4 godziny z 8-godzinną przerwą nocną. Szczelna przetoka kałowa umożliwiła regularne oddawanie stolców poprzez
czyszczenie jelita z zalegających mas kałowych co drugi dzien.
Ten typ przetoki wymaga wykonywania przez pacjentkę kalibracji jej kanału cewnikiem 2 x dziennie. Pacjentka wykorzystuje do
tego celu cewniki zużyte po samocewnikowaniu w celu opróżnienia pęcherza.
Kontrolna ocena czynności nerek w badaniu izotopowym wykonanym w dniu 12.06.2008 r. pokazała, że czynność nerek nie
uległa istotnym zmianom w czasie kilkuletniej obserwacji – nerka lewa mniejsza o upośledzonej funkcji wydzielniczej (39%),
poszerzonym UKM i moczowodzie z zachowanym wydalaniem,
nerka prawa (61%) o nieco poszerzonym UKM i moczowodzie,
ze zmianami pozapalnymi i z dobrą funkcją wydzielniczą i wydalniczą.
Pacjentka wymaga:
1.Podawania solifenacyny – Vesicare w dawce 7,5 mg
dziennie.
2.Regularnego cewnikowania co 3–4 godziny
z 8-godzinną przerwą nocną cewnikami Nelatona
nr 14 Ch.
3.Płukania pęcherza solą fizjologiczną w ilości
200 ml w celu wypłukania śluzu.
4.Wykonywania wlewów dojelitowych czyszczących
jelito z mas kałowych co 2 dni, podając ½ rectanalu
oraz 300 ml soli fizjologicznej.
5.Wykonywania 2 x dziennie kalibracji kanału
przetoki kałowej cewnikami Nelatona nr 14 Ch.
6.Regularnych kontroli urologicznych:
JJ Z oceną stanu górnych dróg moczowych – wykonywanie USG nerek 2 x w roku, badania izotopowego nerek co 3 lata.
JJ Z oceną czynności dolnych dróg moczowych
– wykonywanie badania urodynamicznego
1 x w roku.
7.Regularnych kontroli nefrologicznych.
Dr n. med. Lidia Skobejko-Włodarska