Pełnomocnictwo dla osoby najbliższej

…………………………………, ………………
(miejscowość)
(data)
Sąd Rejonowy w Pruszkowie
……. Wydział ……………….
Ul. Kraszewskiego 22
05-800 Pruszków
Sygn. akt …………..
Powód: …………………………………..
(imię i nazwisko)
Pozwany: ………………........................
(imię i nazwisko)
PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE DLA OSOBY NAJBLIŻSZEJ
Ja ………………………………. legitymujący(ca) się dowodem osobistym numer ……………..
(imię i nazwisko)
zamieszkały(ła) w ……………………………… przy ul. ………………………., ustanawiam
………………………………………… legitymującego(cą) się dowodem osobistym o numerze
(imię i nazwisko)
………… zamieszkałego(łą) w …………………..., przy ul. …………….………………………..
moim pełnomocnikiem procesowym do reprezentowania mnie w tej sprawie przed sądem
pierwszej i drugiej instancji.
Pełnomocnik jest moim………………………………………………………………...………………
(wpisać stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa)*
…………………………………………………..
(własnoręczny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)
* zgodnie z art. 87 § 1 k.p.c. pełnomocnikiem strony mogą być: rodzice, małżonek, rodzeństwo lub zstępni strony oraz osoby pozostające ze
stroną w stosunku przysposobienia.