karta_zgloszenia Mały VIP

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA „Mały VIP”
1.
DANE OSOBOWE PRZEDSZKOLAKA
IMIĘ –
NAZWISKO –
DATA I MIEJSCE URODZENIA –
PESEL –
2.
MIEJSCE ZAMELDOWANIA
MIEJSCOWOŚĆ –
3.
KOD POCZTOWY –
ULICA –
NUMER DOMU –
NUMER MIESZKANIA –
MIEJSCE ZAMIESZKANIA PRZEDSZKOLAKA (w przypadku gdy jest różne od miejsca zameldowania)
MIEJSCOWOŚĆ –
4.
KOD POCZTOWY –
ULICA –
NUMER DOMU –
NUMER MIESZKANIA –
DANE OSOBOWE OJCA (PRAWNEGO OPIEKUNA)
IMIĘ –
NAZWISKO –
MIEJSCE ZAMELDOWANIA:
MIEJSCOWOŚĆ –
KOD POCZTOWY –
ULICA –
NUMER DOMU –
NUMER MIESZKANIA –
NUMER TELEFONU –
ADRES E-MAIL –
MIEJSCE PRACY –
5.
DANE OSOBOWE MATKI (PRAWNEGO OPIEKUNA)
IMIĘ –
NAZWISKO –
MIEJSCE ZAMELDOWANIA:
MIEJSCOWOŚĆ –
KOD POCZTOWY –
ULICA –
NUMER DOMU –
NUMER MIESZKANIA –
NUMER TELEFONU –
ADRES E-MAIL –
MIEJSCE PRACY –
6.
WAŻNE INFORMACJE O PRZEDSZKOLAKU (np.: czy jest uczulone, wskazana specjalna dieta- bezmleczna, bezglutenowa itp.,
czy stale przyjmuje leki, informacje o stanie zdrowia)
Kalinówka, data:
czytelny podpis rodzica (prawnego opiekuna)
„ Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą
z dn. 29.08.1997 r. o Ochronio Danych Osobowych Dz. Ust.. Nr. 133 poz. 833)”.