Mikołów, ........................ WNIOSEK Proszę o wydanie / wymianę karty
Transkrypt
Mikołów, ........................ WNIOSEK Proszę o wydanie / wymianę karty
Mikołów, ........................ WNIOSEK Proszę o wydanie / wymianę karty wędkarskiej / karty łowiectwa podwodnego * na podstawie art. 7 pkt 2 i 5 ustawy z dnia 18.04.1985r. o Rybactwie śródlądowym (Dz.U.2009.189.1471 j.t.). Nazwisko : …………………………………………………………………………………………………. Imię: ................................................................................................................................................ Data urodzenia : ............................................................................................................................ Miejsce urodzenia : ……………………………………………………………………………………… Miejsce zamieszkania : …………………………………………………………………………………. Nr, seria dowodu osobistego / wydany przez : ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………... lub legitymacji szkolnej : ………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w „Ewidencji Kart Wędkarskich” w związku z realizacją kompetencji ustawowych Powiatu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 j.t.). ……………………………… (podpis) Zwolniono z opłaty skarbowej na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U.2014.1628 j.t. ). Potwierdzam odbiór karty nr ............................, dnia ........................... ………………………. (podpis) * niepotrzebne skreślić