Karta do Głosowania Budżet Obywatelski

!
*
5 $
*
&
!)+
25
Karta do głosowania na zadanie zgłoszone do bud etu obywatelskiego
Gminy Krapkowice na 2016 r.
(
%
&
4
Aby prawidłowo odda głos nale y wybra maksymalnie 2 zadania z poni szej listy poprzez
postawienie znaku „X” w odpowiednim polu w kolumnie „Wybór” ,wpisa czytelnie swoje imi
i nazwisko, adres zamieszkania, pesel, a tak e o wiadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych
osobowych.
Imi i nazwisko osoby głosuj cej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zasady głosowania:
Nr PESEL osoby głosuj cej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. głosuj cy wybiera maksymalnie dwa zadania z zamieszczonej poni ej listy,
2. w głosowaniu mo na bra udział tylko raz,
3. prawo głosowania maj mieszka cy Gminy Krapkowice od 16 roku ycia .
O wiadczenie
Głos uznaje si za niewa ny, je eli zachodzi co najmniej jedna z poni szych okoliczno ci:
O wiadczam e, jestem mieszkank /mieszka cem Gminy Krapkowice i wyra am zgod
na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezb dnych do realizacji procedury
bud etu obywatelskiego na 2016 r. zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2014, poz. 1182.) wiem, e podanie danych jest dobrowolne oraz e mam
prawo kontroli przetwarzanych danych, które mnie dotycz , prawo dost pu do tre ci swoich
danych. Administratorem danych jest Burmistrz Krapkowic z siedzib w Krapkowicach ul. 3 Maja
17.
1.
2.
3.
4.
Lp.
na karcie wybrano wi cej ni dwa zadania,
mieszkaniec odda wi cej ni jedn kart do głosowania,
wpisane dane osobowe s nieczytelne,
o wiadczenie o wyra eniu zgody na przetwarzanie danych osobowych nie zostało
podpisane.
Nazwa zadania i jego lokalizacja
(o ile dotyczy)
Poz. z listy
Orientacyjny
zada
koszt (pln)
dopuszczonych
do głosowania
Data i podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
2
!
#
"
#
3
$
4
(
5
/& " $
/& "
'
%&
'
)
*
+
- ' .
!
! "
!
)/% /& "
& , "
(
,
,
/%/%
& $
#
#
Wybór
- 5
)
#
!
6
#
# 5
0
6
+
% 0 &
!.1
+
'
'
2
5
17
1
&
*
2#
&
8
0
'""
&
)
%
/&
5
!
20
7$ *
#
!)
,
' 5:
)
"
<
'
%
15
(
0
5
!
-
0
23 !
- (> ?
6
3
(
4
*
/
%
- @@
&
)
!
5
' 6%
*
!)+
% !
' %
!/
23
11
%
%
5
(
22
6
4
16
*
/
%
!
= &
"
&
&
!)+
2
*
/
&
* 5'
5
!
4 ,
*
14
5
/
#
)
B*" $
5
6
...
;;;
2
,
0
!
-
5
!
9
21
#
&
9
#
)
!
8/ 5
75
B*" $
7$
&
, "
'
$- &
7$ ,
)
!
%
8 ,
$
0
% &
!
12
%
/
($
11
&
% 7 '
& + $ A*
&
!
6
-
"
19
!)+
0
13
7
5
#
4
,.
/$&
"
0
*
)
<!
$
18
(
!
/ $- /
"
%
)
"
&
10
!
%%
:
&
/ $- /
3
! "
&
7
3
2
!
%
$%
9
'
0
$
($
- (
&
C
'- 3)3
5 $
*
&
(
D
24
D
%
, E
%
&
5
*
( 6
5 $
5 &
0
) '
, &
&
*
,
2