wniosek o przyjęcie na zajęcia pmdk w roku
Transkrypt
wniosek o przyjęcie na zajęcia pmdk w roku
Załącznik nr 3 do Regulaminu naboru POWIATOWY MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY im. Michała Elwiro Andriollego w Otwocku ul. Poniatowskiego 10, 05-400 Otwock tel./fax. +48 / 22 779-33–57; tel. kom. +48 / 695-195-697 e-mail: [email protected] www: www.pmdk-otwock.pl WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA PMDK W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 Rekrutacja uzupełniająca Uwaga! Wypełniony Wniosek należy złożyć w PMDK w terminie 17-24.08.2015 r. ………………………………………………………………. nazwa koła …………………………………………………………………….. imię i nazwisko nauczyciela I. DANE UCZESTNIKA ZAJĘĆ: 1. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Data urodzenia ………………………………………………… Miejsce urodzenia ……………………………………… 3. PESEL …………………………………………………………………………………………… 4. Adres zamieszkania: ulica …………………………………………………..Miejscowość ………………………………. 5. Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż w pkt 4) …………………………………………………………………….. 6. Nazwa i adres szkoły …………………………………………………................................................................. 7. Klasa (w roku szkolnym 2015/2016) ………………………. II. DANE RODZICÓW DZIECKA: 1. Imię i nazwisko matki ……………………………………………………………..tel. ………………………………………… 2. Imię i nazwisko ojca ……………………………………………………………….. tel. ………………………………………… e-mail…………………………………………………………………….. Wyrażam zgodę na przesyłanie na ww. adres e-mail aktualnych informacji o wydarzeniach odbywających się w PMDK poprzez Newsletter: TAK □ NIE □ * 3. III. ODBIÓR DZIECKA PO ZAJĘCIACH: 1. 2. Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka po zajęciach do domu: TAK □ NIE □ * Osoby upoważnione do odbioru dziecka po zajęciach (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. .................................................................................................................................................................. 3. Osoby, które należy zawiadomić w razie braku kontaktu z rodzicami (imię i nazwisko, nr telefonu) ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ................................................................................................................................................................... ……………………………………………… podpis rodzica * właściwe zaznaczyć 1 Załącznik nr 3 do Regulaminu naboru IV. OŚWIADCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI: Zapoznałam (em) się i akceptuję Regulamin naboru na zajęcia oraz regulamin wychowanka, a także zapoznałam (em) moje dziecko z zasadami zachowania w placówce. Zobowiązuje się do ścisłej współpracy z wychowawcą. Biorę pełną odpowiedzialność za zachowanie mojego dziecka. Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w zajęciach ww. wymienionego koła i zobowiązuję się do stworzenia warunków systematycznego uczęszczania mojego dziecka na zajęcia oraz do niezwłocznego poinformowania PMDK w przypadku rezygnacji z zajęć. …………………………………………………….. podpis rodzica Wyrażam zgodę na publikację prac i wizerunku mojego dziecka, a także jego imienia i nazwiska w publikacjach dotyczących promocji PMDK (zdjęcia, filmy, relacje pisemne). …………………………………………………. podpis rodzica UWAGA: Dane osobowe zawarte we Wniosku będą wykorzystywane przez PMDK tylko w sprawach związanych z działalnością PMDK zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ. U. Nr 133 poz. 883). Mają Państwo prawo do wglądu do danych, ich poprawiania i aktualizowania. Obowiązek udzielania danych wynika z treści rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 29 sierpnia 2014r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji. Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. 2