ZLECENIE WYKONANIA BADANIA Numer zlecenia Data przyjęcia
Transkrypt
ZLECENIE WYKONANIA BADANIA Numer zlecenia Data przyjęcia
ZLECENIE WYKONANIA BADANIA Numer zlecenia** Data przyjęcia próbki Numer próbki nadany w Laboratorium ZLECENIODAWCA: Nazwa:......................................................................................................................................... Adres: .......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Kontakt: tel/fax: ………………………… e-mail:......................................................... OPIS PRÓBKI I METODY BADANIA: 1. Rodzaj próbki: ................................................................................................. 2. Ilość i wielkość próbek:……………………………………………………… 3. Rodzaj badania i metoda: ................................................................................ Procedura badawcza………………………………………………………… 4. Data pobrania:……………………………………………………………….. 5. Pobierający próbkę: ………………………………………………………….. 6. Miejsce pobrania próbki: ................................................................................. 7. Ocena przydatności próbek do badań **: TAK / NIE * Uwagi:………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. 8. Pozostałości próbek: do dyspozycji Laboratorium / zwrot do klienta* 9. Termin wykonania badania wynika ze stosowanej metodyki. Laboratorium wystawia sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni roboczych po zakończeniu badania. 10. Cena badania zgodna z obowiązującym cennikiem. 11. Płatność : gotówka / przelew* 12. Odbiór wyników: zleceniodawca osobiście/osoba upoważniona/pocztą na adres* ………………………………………………………………………………………………… 13. Zleceniodawca ma prawo uczestniczyć w badaniach jako obserwator :tak/nie* 14. Zleceniodawca ma prawo do złożenia skargi w terminie 14 dni od otrzymania sprawozdania z badań. 15. Zmiany do zlecenia wymagają formy pisemnej. Uwagi: ....................................................................... Podpis pracownika Laboratorium * niepotrzebne skreślić ** wypełnia pracownik Laboratorium RB-02.00/1 Wersja 4 ........................................................................ Data i podpis zleceniodawcy Obowiązuje od: 01.01.2013 Strona 1/1