Formularz zgłoszeniowy na kongres
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy na kongres
Formularz zgłoszeniowy na kongres Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………… Stopień naukowy i zajmowane stanowisko: …………………………………………………………………………… Instytucja (nazwa, adres):…………………………………………………………………………………………………………… NIP: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………. Adres do korespondencji: ulica: ………………………………………………………………………. Kod pocztowy:………………………………………………………… Miasto: …………………………………………………………………… Województwo: ………………………………………………………. Telefon:………………………………………………………………………………………………………………………………… Dane do faktury VAT z tyt. Opłaty kongresowej: ………………………………………………….................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………. Podpis uczestnika