Spółdzielczy Bank Rozwoju Oddział w

.
Załącznik nr 1
do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej
Uchwała Zarządu nr 13/2012 z dnia 28-02-2012r
Spółdzielczy Bank Rozwoju
Adnotacja SBR Bank:
Data złożenia wniosku …………….………..
………………….
Nr …………………../20……………….
Modulo………………………………….
Podpis pracownika SBR Bank
………………………………………….
Oddział w ……………………………………..
 właściwe zaznaczyć
 w rachunku bieżącym
 obrotowy nawozowy
 obrotowy w rachunku kredytowym
WNIOSEK O KREDYT dla ROLNIKÓW
 inwestycyjny w rachunku kredytowym
 inwestycyjny PROW
 inwestycyjny preferencyjny z dopłatami ARiMR z linii
…………………………….
WNIOSKODAWCA I
WNIOSKODAWCA II
Nazwa
Wnioskodawcy/
Imię i Nazwisko
Siedziba/Adres
zamieszkania
Tel. kontaktowy
PESEL/REGON
NIP
Dowód osobisty
seria , nr
Wydany przez
ważny do dnia
Stan cywilny
1. Kwota kredytu …………………................…… waluta kredytu
PLN, inna ……………..……………….
(słownie:…………………………………………………………………………………….……………………)
2. Okres kredytowania:
od dnia ……………………………………
do dnia …………………………………
3. Przeznaczenie kredytu …………………………..……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………....................................................................................................................
nie dotyczy
4. Struktura finansowania przedsięwzięcia*)
a) całkowita wartość inwestycji
 netto
brutto
wynosi:………………………..PLN
b) udział własny w inwestycji wynosi ………………………………….. PLN, tj. ………….……. %.
5. Wnioskowane warunki kredytu:
a) karencja w spłacie kredytu do dnia ………………………………………
b) termin spłat kapitału:
 miesięcznie
kwartalnie
inny …………………
od dnia……………….. uwagi:………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
1
.
c) termin spłat odsetek:
 miesięcznie
kwartalnie
inny …………………
od dnia ………………. uwagi: …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
d) oprocentowanie kredytu wg:
e) forma spłaty kredytu:
 stałej
 gotówkowa
f) uruchomienie kredytu: jednorazowo
zmiennej stopy %
pobranie z rachunku bieżącego w SBR Bank
w transzach
Data uruchomienia
Kwota
g) proponowane formy zabezpieczenia:
weksel in blanco
hipoteka na ……….………………………………
poręczenie wekslowe przez……………… ………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
cesja praw z polisy ubezpieczenia
poręczenie wg prawa cywilnego…………………
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………................................
………………………………………………………
zastaw rejestrowy na …………………………….
pełnomocnictwo do rachunku bieżącego
………………………………………………………
nr ……………………………………………………
………………………………………………………
w …............................................................................
przewłaszczenie na zabezpieczenie
kaucja środków pieniężnych na rachunku
……………..………………………………………
w banku …….. ……… w kwocie …………………
……………………………………………………..
blokada środków pieniężnych na rachunku
inne (wymienić jakie)
nr ………………………….. ………………………
………………………………………………………
w banku……………….w kwocie …………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
6. Upoważnienia, oświadczenia, zgody.
Upoważniam Spółdzielczy Bank Rozwoju do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych
dokumentach.
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Spółdzielczy Bank Rozwoju o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności
niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst
jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.). **
2
.
Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Spółdzielczy Bank Rozwoju z siedzibą w Szepietowie przy ulicy
Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3, 18-210 Szepietowo do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej
S.A. do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Spółdzielczy Bank Rozwoju z siedzibą w
Szepietowie przy ul. Kard. St. Wyszyńskiego 3, 18-210 Szepietowo, Biuro Informacji Kredytowej S.A., przekazanych
przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w
związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie
dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie
przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych prowadzonych przez Spółdzielczy Bank Rozwoju.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane
w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz.U.2002, nr 101. poz. 926) wyrażam/y
zgodę/nie wyrażam/y zgody *na przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych do reklamy innych
produktów i usług Banku.
Oświadczam, że toczy się/nie toczy się*) wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na obciążenie mojego rachunku bieżącego w SBR Bank kwotą prowizji za rozpatrzenie wniosku.
……………………………….
(miejscowość, data)
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy
Ja niżej podpisany/a
…………..……………………………….
(podpis Wnioskodawcy)
nie dotyczy
……….……………………………………………………………………………wyrażam zgodę
na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….…………………………………………….
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.
……………………………….
(miejscowość, data)
…………..……………………………….
(podpis Współmałżonka Wnioskodawcy)
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem
podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst
jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank
informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.
32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z
późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie.
* niepotrzebne skreślić
3