NOWOTOWORY DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU

NOWOTOWORY DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
Wprowadzenie do ćwiczeń z onkologii dla studentów VI roku Wydziału Lekarskiego
Krzysztof Szewczyk
Katedra Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
RAK JELITA GRUBEGO
Epidemiologia
•
Najczęściej występuje w krajach wysoko rozwiniętych, w dużych aglomeracjach miejskich.
Polska należy do krajów o średniej zachorowalności i umieralności
•
Szacuje się, że w Polsce rocznie rozpoznaje się raka jelita grubego i odbytnicy u około 11
tysięcy osób. Stanowi to 10,3 % wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 10% u
kobiet. Około 8 tysięcy chorych umiera
•
U obu płci jest to drugi co do częstości występowania nowotwór złośliwy
•
W 2000 roku zarejestrowano w Polsce 4373 (M) + 4144 (K) zgonów z powodu raka jelita
grubego (w tym odbytnica: 1122 + 996)
Lokalizacja
•
75% raków umiejscawia się w końcowym odcinku jelita grubego, tj. w odbytnicy 45% i w esicy
30%
•
kątnica i wstępnica- 14%; poprzecznica- 9%; zstępnica- 6%; kanał odbytu- 1%
•
u 3-5% chorych stwierdza się guzy mnogie
•
w ostatnich latach obserwuje się zmiany w zakresie lokalizacji- przesunięcie w kierunku prawej
połowy okrężnicy (stąd konieczność diagnostyki całego jelita grubego)
Czynniki ryzyka- czynniki wewnętrzne (w tym genetyczne):
•
colitis ulcerosa (wrzodziejące zapalenie jelita grubego)- ryzyko zachorowania wzrasta 6-20 razy
•
choroba Leśniowskiego-Crohna- ryzyko zachorowania 5-6 razy większe
•
gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe) oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm
•
polipowatość rodzinna- mnogie (>100) gruczolaki jelita grubego; obecność genu APC powoduje
wzrost prawdopodobieństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%
•
zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego; HNPCC - hereditary
nonpoliposis colorectal cancer)- ryzyko zachorowania wynosi 60%
•
zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
Czynniki ryzyka- czynniki zewnętrzne (środowiskowe):
•
obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory
aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych
•
palenie papierosów
•
zbyt mała ilość warzyw i owoców, witamin A, C, E oraz selenu w diecie
•
zbyt duża ilość tłuszczów i czerwonego mięsa w diecie
•
zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita
Zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka jelita
grubego w przeszłości (kontrolne badania endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu
innych nowotworów.
Objawy kliniczne
•
Prawa część okrężnicy- niecharakterystyczne tępe bóle, niedokrwistość niedobarwliwa,
osłabienie, zawroty głowy, brunatne, ciemne lub zmieszane z krwią stolce, palpacyjny guz;
obraz kliniczny czasami sugeruje choroby pęcherzyka żółciowego lub przewlekłe zapalenie
wyrostka robaczkowego
•
Lewa część okrężnicy- wzdęcia, bóle (kolka jelitowa), zaparcia, biegunki, świeża krew na
stolcu, zwężone stolce, zmiany rytmu wypróżnień, niedrożność
•
Odbytnica- świeża krew na stolcu, daremne parcia, poranna biegunka, kolka jelitowa, ból,
niedrożność
•
Odbyt- krwawienie, ból, bolesne parcie, świąd odbytu, wydzielina, uczucie przeszkody lub ciała
obcego, nietrzymanie gazów i stolca, powiększone węzły pachwinowe
Markery/ Skrining
•
CEA (antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic antigen) ma znaczenie diagnostyczne i
rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności
przerzutów do wątroby.
•
U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu
radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. Ponowny wzrost poziomu CEA
świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych.
•
Skrining (badania przesiewowe)- test na krew utajoną w stolcu. Zalecany po 50 roku życia,
wykonywany raz na rok. W połączeniu z badaniem endoskopowym znacznie zmniejsza
umieralność z powodu raka jelita grubego.
Badania diagnostyczne
•
badanie per rectum (w każdym przypadku!)- około 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich
raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca
•
rektoskopia/ sigmoidoskopia/ kolonoskopia z pobraniem wycinków do badania hist-pat.
•
wlew doodbytniczy (badanie RTG z podwójnym kontrastem)
•
USG jamy brzusznej, RTG płuc
•
USG przezodbytnicze (endorektalne)- ocenia ruchomość guza i naciekanie okolicznych struktur
•
cystoskopia, urografia, Tomografia komputerowa (TK), NMR (rezonans magnetyczny)
•
testy na krew utajoną w stolcu (np. Haemoccult), CEA
Klasyfikacja histologiczna
•
Blisko 95% przypadków raka jelita grubego i odbytnicy to raki gruczołowe (w tym rak
gruczołowy przedinwazyjny- adenocarcinoma in-situ)
•
Pozostałe 5% to raki płaskonabłonkowe, mieszane gruczołowo-płaskonabłonkowe i raki
niezróżnicowane
•
Raki odbytu to najczęściej raki płaskonabłonkowe
Ocena zaawansowania klinicznego
•
Klasyfikacja TNM
•
Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla:
Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej („rak wczesny”)
Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej, ale nie przekracza warstwy
mięśniowej właściwej (muscularis propria)
Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej lub błony
surowiczej jelita)
Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne
Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne
Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego lub obecności
przerzutów odległych
Leczenie
Podstawą leczenia raków jelita grubego jest zabieg operacyjny.
•
Okrężnica- leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie chorego odcinka jelita z
odpowiednimi marginesami onkologicznymi wraz z obszarem spływu chłonki (hemikolektomia
prawostronna, resekcja poprzecznicy, hemikolektomia lewostronna, resekcja esicy). W
przypadku niekorzystnych czynników rokowniczych - chemioterapia uzupełniająca (5-Fu + FA).
•
Odbytnica- w przypadku nisko zlokalizowanych raków pozaotrzewnowej części odbytnicy,
leczeniem z wyboru jest doszczętna amputacja sposobem brzuszno- kroczowym (Milesa).
W innych przypadkach raka odbytnicy należy rozważyć zabieg z zachowaniem zwieraczy
(przednia resekcja odbytnicy).
•
Wartościową metodą jest napromienianie przedoperacyjne wysokimi dawkami frakcyjnymi lub
przedoperacyjna radiochemioterapia.
Wskazaniami do radioterapii pooperacyjnej i chemioterapii uzupełniającej są niekorzystne
czynniki rokownicze w badaniu patomorfologicznym preparatu.
•
Odbyt- wycięcie miejscowe + RT + CHTH (5-Fu i mitomycyna C).
W zaawansowanych przypadkach lub przy niepowodzeniach chemioradioterapii- amputacja
brzuszno-kroczowa i wycięcie węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowvch.
•
Leczenie paliatywne- zmierza do przywrócenia drożności jelita grubego lub zmniejszenia
ryzyka krwotoku z nowotworu (resekcja palitywna guza, zespolenie omijające, wyłonienie
przetoki jelitowej, operacja Hartmana, elektrokoagulacja).
Rokowanie
•
Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stopień zaawansowania nowotworu.
•
5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego:
I° - 70%
II° - 63%
III° - 46%
IV° - 12%