FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA WAKACYJNE

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA WAKACYJNE
ORGANIZOWANE PRZEZ MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY NR 2 W TYCHACH
Dane osobowe dziecka
Nazwisko
Imię
PESEL dziecka
Data urodzenia
Adres zamieszkania dziecka (miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania)
Termin uczestnictwa w zajęciach:
od............................. do.................................
Informacje istotne z punktu widzenia rodzica/opiekuna prawnego o stanie zdrowia dziecka:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Dane rodziców/opiekunów prawnych
Imię i nazwisko ojca
Imię i nazwisko matki
Telefon kontaktowy rodziców/opiekunów prawnych.............................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu dla potrzeb
niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych, Dz.U. nr 101, poz. 926 z2002 r.).
................................................
podpis rodzica/opiekuna prawneg
Wyrażam zgodę na wyjście/wyjazd mojego dziecka na: spacery, wycieczki itp.
.................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w mediach.
................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego