IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd - Acta Bio

IB_02-2008 [PL_2]_paginy.qxd
2008-06-24
10:11
Page 169
diagnostyka obrazowa / diagnostic imaging
FAST ­ światowe standardy badań USG
w obrażeniach jamy brzusznej
Tępe obrażenia nieprzenikające jamy brzusznej u chorych
z mnogimi obrażeniami ciała w ciężkim stanie stanowią często trudny diagnostycznie problem. Obrażenia narządów jamy brzusznej mogą być nieme kliniczne. Badanie przedmiotowe może nie wykazywać odchyleń od normy, a nawet nie
budzić wątpliwości. Brzuch może być niebolesny, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka prawidłowa. Jednak równocześnie takiemu stanowi może towarzyszyć uszkodzenie narządów miąższowych i krwawienie do jamy otrzewnej. Podejrzenie obrażeń wewnątrz-brzusznych sugerować mogą takie
objawy pośrednie, jak tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi, czyli objawy rozwijającego się wstrząsu. Zdiagnozowanie obrażeń brzucha u chorych z mnogimi obrażeniami
ciała to czasami wyzwanie dla lekarzy Szpitalnego Oddziału
Ratunkowego. Postępowanie z takim chorym powinno przebiegać zgodnie z powszechnie przyjętymi standardami: badanie wstępne (primary survey: szybkie stwierdzenie i natychmiastowe reagowanie na obrażenia bezpośrednio zagrażające
życiu) oraz następujące po nim badanie szczegółowe (od głowy do stóp „head to toe examination”), które może pośrednio
potwierdzić lub wykluczyć krwawienie wewnętrzne mogące
być przyczyną wstrząsu. Aby jednoznacznie stwierdzić, czy
istnieje krwawienie do jamy brzusznej należy posłużyć się badaniami dodatkowymi nieinwazyjnymi: tomografia komputerowa (TK), ultrasonografia (USG) lub inwazyjnymi diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPL).
Pierwsze doniesienia o wykorzystaniu USG w obrażeniach
brzucha pojawiły się w 1980 roku w piśmiennictwie niemieckim. Wykonano badania na 150 chorych z obrażeniami
brzucha i podkreślono ogromną przydatność tego badania,
zwłaszcza że jest szybkie i nieinwazyjne. Do 1997 roku koncepcje badania usg w obrażeniach brzucha były modyfikowane, by w końcu opracować światowy standard, który został nazwany FAST (Focused Assessment of Sonography for
Trauma). FAST to proste badanie, wykonywane przez chirurgów, lekarzy medycyny ratunkowej i innych specjalności
zajmujących się leczeniem chorych z mnogimi obrażeniami
ciała. To badanie ultrasonograficzne brzucha i serca wykonywane jest tylko po to, by ocenić obecność wolnego płynu
w jamie otrzewnej i worku osierdziowym. Celem badania
jest ocena w możliwie szybkim czasie, czy wstrząs jest spowodowany krwawieniem do jamy brzusznej i czy zaburzenia
hemodynamiczne nie są spowodowane wystąpieniem tamponady worka osierdziowego.
U chorych hemodynamicznie niestabilnych z pozytywnym
wynikiem FAST (płyn w jamie brzusznej) należy wykonać laparotomię zwiadowczą. W przypadku badania negatywnego
(wykluczono obecność wolnego płynu w jamie brzusznej) należy rozważyć inne źródło krwawienia; można wykonać diagnostyczne płukanie otrzewnej lub powtórzyć badanie FAST.
U chorych hemodynamicznie stabilnych pozytywny wynik
FAST sugeruje wykonanie badania tomografii komputerowej, celem wizualizacji potencjalnych obrażeń i decyzji o metodzie leczenia ­ zachowawczego czy operacyjnego.
Badanie USG polega na ocenie czterech okolic: 1. Zachyłka
Morrisona, 2. Pericardium, 3. Okolicy śledziony oraz 4. Zagłębienia odbytniczo-pęcherzowego (u mężczyzn), zagłębienia odbytniczo-macicznego u kobiet.
FAST jest badaniem oceniającym brak lub obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, jednak w doświadczonych rękach
pozwoli na identyfikację obrażeń narządów miąższowych:
wątroby, śledziony czy nerek. Badanie FAST odpowiada na
pytanie, czy jest, czy nie ma płynu w jamie brzusznej. Jednak
już pytanie, ile tego płynu jest w jamie brzusznej, jest znacznie trudniejsze. Od odpowiedzi, czy jest płynu dużo czy mało, zależeć może postępowanie terapeutyczne (leczenie zachowawcze czy operacyjne). Należy pamiętać, że badanie FAST
nie ocenia obrażeń przestrzeni zaotrzewnowej, jelit, żołądka,
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2/2008, vol. 14
Fot. 1 Warsztaty – Okołourazowa Diagnostyka USG, Kołobrzeg, 8-11.06.2008
pęcherza moczowego, obecności wolnego powietrza w jamie
brzusznej.
Badanie FAST w ostatnich czasach rozszerzone zostało
o ocenę obrażeń klatki piersiowej ­ EFAST (extended FAST).
Dzięki prostym technikom można stwierdzić lub wykluczyć
obecność płynu w jamie opłucnej. Podczas badania okolicy
śledziony i zachyłka Morrisona można jednocześnie uwidocznić zachyłki żebrowo-przeponowe. Za pomocą prostego badania usg można ocenić mostek i rozpoznać złamanie. Badanie
WFAST jest bardzo przydatne w ocenie odmy opłucnowej.
Przykładając głowicę do okolic osklepków opłucnej, można
zaobserwować charakterystyczne, hyperechogeniczne pionowe artefakty, zwane ogonem komety. U osoby zdrowej ogon
komety swobodnie przesuwa się po ekranie aparatu podczas
wdechu i wydechu synchronicznie, u chorego z odmą artefakty te są charakterystycznie ufiksowane w jednej pozycji, co sugeruje obecność odmy.
Ocena obrażeń u chorego z wypadku to przede wszystkim
rzetelne badanie podmiotowe i przedmiotowe. FAST jest prostym obrazowym badaniem, przeznaczonym dla niespecjalistów radiologów, pomocnym w pourazowej diagnostyce narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej. Zachyłek Morrisona jest okolicą, w której najłatwiej ocenia się obecność wolnego płynu i jeśli on jest w jamie brzusznej, to w tej okolicy będzie najlepiej widoczny. W badaniu FAST można przypadkowo rozpoznać ciążę, zwłaszcza u pacjentek nieprzytomnych.
Fakt ten nie zmieni postępowania ratowniczego, jednak podczas decyzji o diagnostyce obrazowej można zastosować osłony na podbrzusze, dobrać leki mniej szkodliwe na płód czy
zarodek. Bartosz Mańkowski1, Dariusz Popławski2, Karol Szymański1
1
Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii
Plastycznej UM w Poznaniu, kierownik Kliniki:
prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński
2
Zakład Radiologii Klinicznej, Szpital Kliniczny nr 1 UM
w Poznaniu, kierownik Zakładu: dr hab. med. Piotr Sosnowski
Firma PROFARM wspólnie z RescuEd od września 2008 r.
rozpocznie program szkoleniowy, ułatwiający korzystanie
z wyżej opisanej metody. Wszystkich zainteresowanych
prosimy o kontakt pod adresami:
[email protected]; [email protected] lub [email protected]
169