Wniosek o wydanie certyfikatu EV SSL nr

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, tel. +48 91 4257440, fax +48 91 4257422, Sąd
Rejonowy Szczecin-Centrum, XIII Wydział Gospodarczy KRS w Szczecinie nr KRS 00000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
Wniosek o wydanie certyfikatu EV SSL nr ..............................
do Umowy nr
/CTN/20.....
DANE DO CERTYFIKATU EV SSL
1. Certyfikat EV SSL będzie zawierał następujące dane:
1. Nazwa podmiotu:
2. Nazwa domeny:
3. Adres podmiotu:
Ulica:
Miasto:
Województwo:
Kod pocztowy:
Kraj:
4. Miejsce rejestracji:
Miasto:
Województwo:
Kraj:
5. Numer rejestrowy*:
Osoba, występująca jako Wnioskodawca, składając podpis, działa jako przedstawiciel innej osoby fizycznej,
osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej.
DODATKOWE DANE
2. Dodatkowe informacje niezbędne do wydania certyfikatu EV SSL (nie będą umieszczone w
certyfikacie)
6. Wydanie pierwszego certyfikatu:
Odnowienie:
2 lata
7. Okres ważności certyfikatu:
8. Główny numer telefonu podmiotu:
9. Dane organu rejestrowego:
10. Osoba potwierdzająca treść Wniosku:
Imię i Nazwisko:
Tytuł lub nazwa zajmowanego stanowiska:
E - mail:
Telefon:
DANE KONTAKTOWE
Wniosek o wydanie certyfikatu Extended Validation, Strona 1 z 3
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, tel. +48 91 4257440, fax +48 91 4257422, Sąd
Rejonowy Szczecin-Centrum, XIII Wydział Gospodarczy KRS w Szczecinie nr KRS 00000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
3. Dane identyfikacyjne osoby lub osób reprezentujących Podmiot zamawiający certyfikat EV SSL.
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe osoby składającej w imieniu Podmiotu Wniosek o wydanie certyfikatu
EV SSL jeśli pozostaje różna od osoby od Osoby Zatwierdzającej Certyfikat. Wnioskodawca to osoba
fizyczna, którą może być pracownik zatrudniony przez Podmiot, autoryzowany przedstawiciel Podmiotu lub
strona trzecia (na przykład dostawca usług internetowych) upoważniona przez Podmiot do złożenia
podpisanego Wniosku o wydanie certyfikatu EV SSL.
Imię i Nazwisko: ___________________________________________________________
Tytuł lub nazwa zajmowanego stanowiska: ______________________________________
Email: ___________________________________________________________________
Osoba Zatwierdzająca Certyfikat:
Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe osoby składającej i podpisującej w imieniu Podmiotu Wniosek o
wydanie certyfikatu EV SSL lub upoważniającej Wnioskującego do złożenia takiego Wniosku. Osoba
Zatwierdzająca Certyfikat to osoba fizyczna, którą może być pracownik zatrudniony przez Podmiot lub
autoryzowany przedstawiciel Podmiotu, (i) posiadający wyraźne pełnomocnictwo do występowania samemu
jako Wnioskodawca oraz udzielania innym pracownikom Podmiotu lub stronom trzecim takiego
pełnomocnictwa, a także (ii) do zatwierdzania Wniosków składanych przez innych Wnioskodawców.
Jest Wnioskodawcą
Imię i Nazwisko: ___________________________________________________________
Tytuł lub nazwa zajmowanego stanowiska: ______________________________________
Email: ___________________________________________________________________
Osoba Podpisująca Umowę:
Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe osoby podpisującej Umowę z Subskrybentem. Osoba Podpisująca
Umowę to osoba fizyczna, którą może być pracownik zatrudniony przez Podmiot lub autoryzowany
przedstawiciel Podmiotu posiadający wyraźne pełnomocnictwo do reprezentowania Podmiotu, w tym
upoważnienie do podpisywania w jego imieniu Umowy z Subskrybentem.
Jest Osobą Zatwierdzającą Certyfikat
Imię i Nazwisko: ___________________________________________________________
Tytuł lub nazwa zajmowanego stanowiska: ______________________________________
Email: ___________________________________________________________________
*
Numer rejestrowy dla podmiotów posiadających osobowość prawną będzie numerem wpisu do Krajowego Rejestru
Sądowego, zaś w przypadku gdy podmiot nie posiada osobowości prawnej numerem rejestrowym będzie numer wpisu
do Ewidencji Działalności Gospodarczej.
Wniosek o wydanie certyfikatu Extended Validation, Strona 2 z 3
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, tel. +48 91 4257440, fax +48 91 4257422, Sąd
Rejonowy Szczecin-Centrum, XIII Wydział Gospodarczy KRS w Szczecinie nr KRS 00000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
OŚWIADCZENIA DO UMOWY Z SUBSKRYBENTEM CERTYFIKATU EV SSL
1. Podpisując niniejszy Wniosek o wydanie certyfikatu EV SSL, będąc świadomy
odpowiedzialności karnej jaką zagrożone jest krzywoprzysięstwo oświadczam, że
udzielone przeze mnie informacje są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą. Gwarantuję, że
informacje dostarczone w niniejszym formularzu Wniosku o wydanie certyfikatu EV SSL są
dokładne, prawdziwe oraz kompletne. W związku z tym, zobowiązuję się informować
CERTUM o wszelkich zmianach odnośnie informacji, na podstawie których CERTUM
wydaje certyfikat EV SSL. Nie wywiązywanie się z tego obowiązku może skutkować
rozwiązaniem umowy, zawieszeniem lub unieważnieniem certyfikatu EV SSL, a także
wszczęciem postępowania sądowego przeciwko mnie i/lub firmie, którą reprezentuję.
2. Reprezentując Podmiot certyfikatu EV SSL upoważniam niniejszym CERTUM do
weryfikacji powyższych informacji zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji
dokumentu Guidelines for the Issuance and Management of Extended Validation
Certificates, który opublikowany jest na stronie http://www.cabforum.org oraz akceptuję
treść Umowy z Subskrybentem certyfikatu EV SSL.
3. Niniejszym potwierdzam zgodność z prawdą moich danych osobowych zawartych we
Wniosku o wydanie certyfikatu EV SSL oraz zgadzam się na ich przetwarzanie i
przechowywanie przez firmę Unizeto Technologies S.A. (ul. Królowej Korony Polskiej 21,
70-486 Szczecin) zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia
1997 (Dz. U. Nr 133 poz. 833). Dane te zbierane będą dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu certyfikacji, opisanego w Kodeksie Postępowania Certyfikacyjnego.
Wyrażam również zgodę na opublikowanie uzyskanego certyfikatu, zawierającego moje
dane osobowe w repozytorium CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji.
______________________________
Czytelny podpis
__________________
Data
Wniosek o wydanie certyfikatu Extended Validation, Strona 3 z 3