FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURSY PRZYGOTOWUJĄCE

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 25/2014
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURSY PRZYGOTOWUJĄCE DO MATURY S.O.S Matura!
Imię
Nazwisko
E-mail
Telefon
W jakich zajęciach chce
Pan/Pani uczestniczyć
Zaznaczyć x
R- rozszerzona
P-podstawowa
matematyka
R
P
Nazwa i adres szkoły, w
której Pani/Pan się uczy
Na jakim kierunku studiów
chce Pani/Pan studiować w
przyszłości?
Na jakiej uczelni chce
Pani/Pan studiować
Należność za kurs płatna na konto PWSZ im. H. Cegielskiego w Gnieźnie, ul. Ks. kard. Stefana
Wyszyńskiego 38, 62-200 Gniezno
Oświadczam, że dokonam opłat:
Jednorazowo/dokonam opłaty w ratach miesięcznych (właściwe podkreślić).
Przy wnoszeniu opłaty prosimy o dopisek „SOS Matura i nazwę wybranego przedmiotu:
matematyka, chemia, angielski lub biologia”.
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
Uczelni.
………………………………………………
data i podpis