OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH TECHNICZNYCH

1. Identyfikator podatkowy
2. Numer dokumentu BA
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH TECHNICZNYCH BUDYNKU MIESZKALNEGO
WEDŁUG STANU NA DZIEŃ NABYCIA (tj. DOKONANIA CZYNNOŚCI
CYWILNOPRAWNEJ, DAROWIZNY, ŚMIERCI SPADKODAWCY)
A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU
3. Organ podatkowy do którego adresowane jest zawiadomienie
NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W MYŚLENICACH
B. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Nazwisko i imię
C. ADRES ZAMIESZKANIA
5. Kraj
8. Gmina
6. Województwo
7. Powiat
9. Ulica
12. Miejscowość
13. Kod pocztowy
10. Nr domu
14. Poczta
11. Nr lokalu
15. Telefon
D. OŚWIADCZENIE PODATNIKA
16. Miejsce położenia nieruchomości
17. Opis budynku
-
rok budowy …………….
parterowy, piętrowy, wielokondygnacyjny*
jednorodzinny, wielorodzinny*
zabudowa wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa*
powierzchnia użytkowa budynku ……………………… m2, w tym:
- piwnica ……………………….. m2
- parter ……..………………….. m2
- I piętro ……..………………… m2
- II piętro …...………………... m2
- poddasze ……..……………… m2, użytkowe/nieużytkowe*
- klatka schodowa …………… m2
- garaż …………………………… m2
- kubatura budynku (dla budynków w stanie surowym) ……………………………….. m3
- pomieszczenia przynależne do budynku mieszkalnego: strych, inne ……………….............
- materiał budowlany: cegła, pustak, elementy betonowe, drewno*
- pokrycie dachu: blacha, dachówka, eternit, papa*
- stropy: drewniane, betonowe
- stolarka okienna i drzwiowa: drewniana, plastikowa*
- instalacje wewnętrzne istniejące: woda, energia elektryczna, gaz sieciowy, C.O.,
kanalizacja sanitarna*
- instalacje wewnętrzne możliwe do podłączenia: ………………………………………………………..
- dodatkowe informacje: stan dobry, do remontu częściowego/generalnego, do
wykończenia, do rozbiórki*
- dodatkowe uwagi na temat stanu technicznego budynku lub stopnia zaawansowania
robót:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
F-055 – Oświadczenie dotyczące danych technicznych budynku mieszkalnego według stanu na dzień nabycia (tj. dokonania czynności
cywilnoprawnej, darowizny, śmierci spadkodawcy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
18. Opis pozostałych budynków znajdujących się na nieruchomości:
-
przeznaczenie ……………………………………………….
powierzchnia ……………………………………………..…
rok budowy ………………………………………………….
materiał budowlany: murowany, drewniany*
-
przeznaczenie ……………………………………………….
powierzchnia ………………………………………………..
rok budowy ………………………………………………….
materiał budowlany: murowany, drewniany*
19. Informacja uzupełniająca o działce
- powierzchnia ………………………………… m2
- dodatkowe informacje: nietypowy kształt, położona na stoku, uciążliwe sąsiedztwa, brak
dojazdu, teren zalewowy, teren osuwiskowy, zakaz zabudowy, przechodząca przez działkę
linia wysokiego napięcia, gazociąg, wodociąg*
* niepotrzebne skreślić
20. Uwagi podatnika
E. PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
21. Data wypełnienia
22. Podpis
F. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO
23. Uwagi urzędu skarbowego
F-055 – Oświadczenie dotyczące danych technicznych budynku mieszkalnego według stanu na dzień nabycia (tj. dokonania czynności
cywilnoprawnej, darowizny, śmierci spadkodawcy)